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多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)广州医学院第三附属医院 生殖科刘风华 摘 要 概念、流行病学、病因 病理、病理生理 临床表现、内分泌特征 诊断、鉴别诊断 治疗 定义 1935年由Stein和Leventhal首先报道，故又称Stein- Leventhal综合征 一种多因性、临床表现多态性的综合征 闭经、不育、多毛、肥胖 雄激素过多和持续无排卵 流行病学 占生育年龄妇女5～10％ 占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％ 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究 病因 遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等 环境因素: 地域、营养和生活方式等 确切病因不清(可能相互作用) 病 理 病 理 生 理 卵巢功能失常：卵巢A、 T ? （H-P-O轴反馈失常、卵巢P450c17/17-20裂解酶活性亢进） 肾上腺来源雄激素 卵巢 IGF-1 ?：协同LH，使A和T的生成增加 INS ?：加强了雄激素的合成和活性 游离T的增加/SHBG的减少是导致高雄激素体征的原因 临 床 表 现（一） 一般表现： 月经异常(60%-70%)：稀发、闭经 雄激素增多：多毛(60%-70%)、痤疮 (25%-35%)、无排卵、男性化表现 不孕 肥胖(35%-50%) 临床表现（二） 特殊表现及新研究发现： 月经频发、量多 正常（Conway、Franks、Balen 20%、25%、30%) IR和高INS血症 黑棘皮症:高雄及IR 遗传：常染色体显性。Govind等：母亲52%，姐妹66%，父亲早秃21%，兄弟早秃22%。 内分泌特征 雄激素过多 SHBG水平降低 雌酮升高，E1/E2值高 IR和/或Gn分离 肥胖患者大多有IR和高INS血症，部分患者LH增高不明显 非肥胖患者以LH/ FSH分离为主 PRL升高 诊 断 临床表现 血生化检查 影像学或腹腔镜检查 诊断标准 血生化检查 高雄激素：A、T(卵巢、肾上腺各半），DHEA、DHEA-S（大多肾上腺） Gn分泌失调：LH/FSH ≥ 2-3 高INS或IR 影像学或腹腔镜检查 超声： 卵巢体积增大，包膜、间质回声增 强，卵巢周边或散在多个囊性卵泡，直 径2-8mm。 腹腔镜： 卵巢体积增大，包膜厚等。 诊断的不一致性 原因： 临床表现的多样性 内分泌紊乱涉及多个系统 发病机理复杂 种族差异 不明原因的月经异常和高雄激素表现可能更准确 诊断标准 1935年，Stein Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征 （S-L征） 1990年NIH制定了PCOS诊断标准 月经异常和无排卵 临床或生化显示高雄激素血症 除外其他引起高雄激素血症的疾病 未将PCO作为诊断的主要症状 2003年5月在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准 2003年鹿特丹会议修定的诊断标准 2006年AES（Androgen Excess Society）标准 多毛及/或高雄激素血症 稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢 排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等 PCOS诊断共识 专家推荐现阶段采用2003 年鹿特丹标准 待国内流行病学调查和相关研究有了初步结果， 再斟酌是否对此诊断标准进行修正 鉴别诊断 排除标准是诊断PCOS的必须条件 肾上腺皮质增生或肿瘤 卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤 卵巢早衰 高泌乳素血症 与PCOS有关的概念 肥胖的诊断标准 中心性肥胖的诊断标准 臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示中心性肥胖的切点 男性≥0.9，女性≥0.8 （中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果） 腰围表示中心性肥胖的切点 中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cm 与PCOS相关的几个概念 胰岛素抵抗 概念：胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态 患者对胰岛素作用不敏感，不仅限于糖代谢范围，同时存在脂代谢紊乱及血管病变倾向，影响女性生育年龄患者的生殖功能 肥胖尤其是男性型肥胖是胰岛素抵抗最常见的危险因素 胰岛素抵抗的测定方法 与PCOS相关的几个概念 代谢综合征的诊断标准-1 国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林