呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略分析.pptVIP

呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略 上海交通大学医学院附属新华医院 成人ICU 宋志芳 呼吸机相关性肺损伤 ventilator associated lung injury-VALI 危重病病死率高的主要原因 感 染 MODS 意外事件 抗感染治疗难点 病原菌鉴定与鉴别 MRD 7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数） 连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数） 呼吸道最常见G-致病菌 肺部感染菌群分析（长征）铜绿假单胞菌居多 150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU (2000.5-2001.9) 150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9) VAP预防与治疗 VAP预防 远较治疗容易得多! VAP预防策略 1、无创与有创问题 2、机械通气时间问题-缩短 3、体位-半卧位-＞30° 4、翻身、拍背、气道湿化与吸引 5、营养支持 预防性抗感染治疗策略 对象：高危患者 重大手术与介入治疗 心/脑血管疾患与后遗症 长期卧床 高龄与免疫抑制患者 方法： 物理治疗(主)-翻身、排背、雾化、理疗 药物治疗-必要时（短、选择性） 气管插管-引流-节省经费 淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病 何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病 淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病 淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病 淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病 VAP治疗策略 1、依据:病原菌 经验治疗临床疗效 2、方法和策略： 抗生素类型、联合与搭配？ 剂量、给药途径与次数、疗程 2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性 耐药-MRD G+-MRSA、 MRSE G- 铜绿、鲍曼不动、产ESBL、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌 真菌-耐氟康唑（热带、克柔、曲霉菌） 铜绿假单胞菌问题 院内获得性 呼吸机相关性肺炎的首位病因 引起的菌血症病死率70%? 所有广谱抗菌素对其耐药已升高至20~37% 多重耐药的铜绿假单胞菌 哌拉西林 /他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、 美罗培南、马斯平、头孢他啶、环丙沙星 + 氨基糖甙类、磺胺类 被迫停所有抗生素+生命支持 女、73岁、脑溢血栓塞治疗后 05-4-26与05-5-5-胸片 05-5-16与05-5-20胸片 05-5-25与05-5-30胸片 真菌（白念、热带、克柔、曲霉菌） 肺部、败血症 氟康唑（预防与治疗）0.2 q12h 大扶康（仅用于治疗） 0.2 q12h 首次加倍 两性霉素B（脂质体） 伊曲康唑-斯皮仁诺、科塞斯（卡泊芬净） 泌尿道预防与治疗 三维康、斯皮仁诺口服 真菌（耐药） 肺部、败血症 两性霉素B（治疗） 避光 两性霉素B脂质体（治疗）避光 伊曲康唑-斯皮仁诺 科塞斯（卡泊芬净） 何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病 何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病 何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病 病原菌鉴定与鉴别 病原菌检出率低-SRAS、真菌 检出病原菌未必是真正致病菌 （污染与定植） 未检出病原菌未必不是致病菌 怎样阅读病原学化验结果 控制来源、减少污染 多次同一种 结合临床症状、胸片 抗生素治疗无效原因分析 致病菌没有被完全覆盖（真菌、G+） 出现耐药菌株-MRD 抗生素剂量不够 引流不通畅-病灶无法清除-腹腔感染 宿主问题 一种抗生素应用后 至少观察3d 体温高峰变化 胸片-1次/1、3d 合理正确使用抗生素的结局 控制感染 治愈率提高 细菌耐药发生率不增高 气压伤 ventilator associated lung injury-VALI 气 胸 ( pneumothorax ) 纵隔气肿 纵隔气肿 8月12日12:00-21:00-23:00胸片 纵隔气肿 8月17日-8月15日胸片 周华 ventilator associated lung injury-VALI 人工气道处理 呼吸机依赖 呼吸机相关性肺损伤-剪切力 ventilator associated lung injury-VALI 呼吸机相关性肺损伤-生物伤 ventilator associated lung injury-VALI 生物性呼吸机相关性肺损伤 启动因素 中间环节 靶器官 呼吸机相关性肺损伤-氧中毒 ventilator associated lung injury-VALI 人工气道建立过程中可能带来的损伤与危害 气管切开并发症 出血 感染 分