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心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案

?一、诊断

?????（一）疾病诊断

?????1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

?????2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会心血管病分会2014年颁布的“中国心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

??????（1）心力衰竭诊断标准

?????同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

?????超声心动图指标：

?????①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便实用。正常EF值50%，运动时至少增加5%。

??????②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

?????（2）心力衰竭严重程度分级标准

?????美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：

?????I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

?????Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

?????Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

?????Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

?????（二）证候诊断

?????1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

?????2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。

?????3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。

?????4．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。

?????二、治疗方案

?????（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

?????1．心肺气虚、血瘀饮停证

?????治法：补益心肺，活血化瘀。

?????推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。人参10g、黄芪15-30g、茯苓15g、白术15g、桂枝3g、桃仁12g、红花12g、当归15g、川芎15g、赤芍15g、葶苈子15g、甘草6g。

?????临证加减：若尿少肢肿，加车前子30g，或和五苓散利水渗湿，素有痰浊者可合用二陈汤，胁下痞块者可用膈下逐瘀汤以活血化瘀，软坚散结。

?????中成药：振源胶囊、丹七软胶囊、通心络胶囊、心宝丸、麝香保心丸、地奥心血康等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如参芎葡萄糖注射液，参芪扶正注射液，丹红注射液、注射用丹参注射液，丹参多酚酸盐注射液，舒血宁注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液等。

?????2．气阴两虚、心血瘀阻证

??治法：益气养阴，活血化瘀。

?????推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参10g、麦冬15g、五味子12g、黄芪15-30g、黄精15g、玉竹10g、桃仁10g、红花10g、柴胡15g、当归15g、川芎10g、赤芍15g、车前子15g、冬瓜皮20g。

?????临证加减：口干，心烦者加生地，地骨皮，胸闷，胸痛加枳壳，元胡，失眠多梦加炒枣仁，夜交藤，水肿者加白术，泽泻，茯苓，益母草等

?????中成药：生脉饮口服液、参松养心胶囊、稳心颗粒、丹七软胶囊、通心络胶囊等。可应用生脉注射液、参麦注射液，丹红注射液、注射用丹参注射液，丹参多酚酸盐注射液，舒血宁注射液，血塞通注射液，川芎嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液等。

?????3．阳气亏虚、血瘀水停证

?????治法：益气温阳，化瘀利水。

?????推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参10g、制附子10g、茯苓15g、白术15g、桂枝10g