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股骨粗隆间骨折围手术期中医诊疗方案

股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。最常见于70岁以上的老年人，女性多于男性。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2005年）。

（1）有外伤史：多见于老年人，即使轻微的外伤，如从床上下地时，髋部扭伤，也可能导致骨折。青壮年者多见于强大暴力损伤，较少见。

（2）患髋疼痛明显，不能站立、行走，甚至不敢活动，肿胀，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，功能障碍。

（3）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰，胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。

（1）多见于老年人，患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。

（3）患髋肿胀，下肢外旋、短缩畸形明显，大粗隆处压痛、叩击痛，下肢轴向叩痛，活动障碍。

（4）对疑有骨折的患者均应拍髋部正位X线片以明确诊断和分型，特别注意小粗隆区骨折情况。若X线仍诊断不清，则需要行CT骨扫描以及三维重建。

（二）辨证分型：

1.?血瘀气滞型

临床证候：手术前及手术后早期（1-2周），患髋疼痛明显，大粗隆处可抬高隆起、局部肿胀，下肢外旋、短缩畸形明显，不敢活动，有时可伴发热、口干、便秘、尿黄等，舌质紫暗，脉弦或涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑，故活动不利，骨折处异常隆起畸形，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。常有瘀而化热发生，故有时见发热、口干、便秘、尿黄等热象。

2.?瘀血凝滞型

临床证候：术后3～4周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，拒按，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：术后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，营血不调，故功能未恢复，动则有疼痛拒按，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

3.肝肾不足型

临床病象：术后4周以上，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，颈肩活动不利，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：骨折术后4周以上，断骨未坚，筋脉疲软，肝肾精血不足，久病损伤正气，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”，“肾主骨”，肝肾精血不足，故腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

（三）骨折分型

Evans分类法按骨折线部位分类：根据骨折的方向将将粗隆间骨折分为5型：

Ⅰ型为非完全性骨折，粗隆部仅大粗隆骨折，小粗隆完整；

Ⅱ型为非粉碎性骨折，无或轻度移位；

Ⅲ型为股骨颈骨折片嵌入股骨干骨折端；

Ⅳ型为骨折端分离，大部分内侧后壁缺损；

Ⅴ型为反斜行粗隆间骨折，远端骨片向内移位。

二、手术治疗方案

（一）科室特色疗法????????????????????

微创手术治疗：牵引+手法复位+PFNA内固定

适用于各型不稳定性股骨粗隆间骨折患者，麻醉成功后，手法拔伸牵引，屈伸收展，C型臂X线透视下复位满意后，置于骨科手术牵引床妥善，自大粗隆尖穿针，C型臂X线透视示开口处、导针位置理想，可沿导针开口扩近端插入PFNA，瞄准器指导下打入防旋螺钉及远端锁钉。微创手术治疗可有效避免对局部软组织的干扰，有利于骨折愈合，早期进行功能锻炼，缩短骨折愈合时间。

手术切开复位内固定治疗：

适用于不稳定性骨折及部分对生活质量要求高的稳定性骨折患者。

（1）钢板类固定物。主要有动力髋螺钉（DHS）、近端解剖锁定板等。

（2）股骨近端髓内固定。近年来逐渐成为内固定的主流形式。早期具有代表性的是Gamma钉，针对Gamma钉的某些不足而作了相应改造而研制成功的PFNA，扩大了手术适应症，病人可早期活动，极大地提高了患者的生活质量和缩短了骨折愈合时间。

三．辨证施治

遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，我们根据股骨粗隆间骨折的本身特点，分为三期辨证治疗：早期活血化瘀，行气消肿止痛；中期去瘀生新，养营和血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（1）血瘀气滞型（早期1-2周）：

治法：活血行气，消肿止痛

处方：桃红四物汤加味（清·吴谦《医宗金鉴》）

当归15g????赤芍12g?????生地12g????川芎9g

桃仁9g?????红花9g??????牛膝9g?????乳香6g

没药6g?????苏木9g?????土元6g??????厚朴9g

陈皮9???