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胫腓骨骨折围手术期中医诊疗方案

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胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%胫骨营养血管在骨干后上方，胫骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟愈合或不愈合。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2005年）。

（1）外伤史。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折。

（2）患肢疼痛，局部肿胀压痛明显，畸形，活动不利。

（3）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

2.西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科学分册》（中医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）外伤史。直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折。

（2）患肢疼痛，局部肿胀压痛明显，畸形可触及异常活动及骨擦音，活动受限，可有成角和重叠移位。

（3）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。注意骨筋膜室综合症的发生。

（4）X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。

（5）对于胫腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折诊断上除了标准正侧位片，还要有CT的三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

（二）辨证分型：

1.?血瘀气滞证

临床证候：手术前及手术后早期（1-2周），患侧伤处疼痛明显，皮下瘀斑，常伴随伤口出血，骨折处异常隆起,甚至出现伤口，局部肿胀，活动不利，不敢活动，可伴发热、口干、便秘、尿黄等，舌质紫暗，脉弦或涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑，故活动不利，骨折处异常隆起畸形。舌质紫暗，脉弦涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。常有瘀而化热发生，故有时见发热、口干、便秘、尿黄等热象。

2.?瘀血凝滞证

临床证候：术后3～4周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，动则有疼痛感，拒按，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：术后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，营血不调，故功能未恢复，动则有疼痛拒按，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

3.肝肾不足证

临床病象：骨折术后4周以上，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，活动不利，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：骨折术后4周以上，断骨未坚，筋脉疲软，肝肾精血不足，久病损伤正气，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”，“肾主骨”，肝肾精血不足，故腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

（三）骨折分型

依据骨折后局部是否稳定而分为：

1．稳定型包括：

（1）不伴有下胫腓关节脱位的胫骨单骨折或腓骨单骨折。（2）胫腓骨双骨折，其中至少胫骨为横形或微斜形者。（3）胫骨或腓骨横形伴有胫腓关节脱位者。

2．不稳定型包括：

（1）胫腓骨双骨折，其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者。（2）伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。

二、手术治疗方案

（一）科室特色疗法

1.微创治疗一：手法复位+外固定支架固定

对于易复位而不能维持对位的骨折，通过正骨手法复位，闭合穿针，使用简单的外固定支架即能稳定的维持骨折对位。对于严重粉碎性骨折，采用手法复位双平面外固定架固定。

2.微创治疗二：手法复位+锁定钢板内固定

适用于胫腓骨远端涉及干骺端粉碎骨折，通过正骨手法复位，采用经皮接骨板内固定技术（MIPPO）结合锁定钢板（LCP）固定治疗胫腓骨骨折。

3.微创治疗三：手法复位+交锁髓内针内固定

适用于胫腓骨中段横形或短斜行骨折，通过正骨手法复位后，采用交锁髓内针内固定治疗胫腓骨骨折。微创手术治疗可有效避免对局部软组织的干扰，有利于骨折愈合，早期进行功能锻炼，缩短骨折愈合时间。

（二）手术切开复位内固定

适应症：

1.胫腓骨双骨折，其骨折线呈斜形、螺旋形及粉碎性者。

2.伴有胫腓关节脱位之胫骨非横形骨折。

3.可保守治疗，但病人不能耐受外固定者可酌情考虑手术。

常规手术切开复位手术内固定物可选择解剖接骨板、限制接触性接骨板（LC-DCP）、锁定加压接骨板（LCP）、交锁髓内针、儿童胫骨骨折可使用弹性髓内针，如Enders针等；另外外固定架固定适合于伴有软组织损伤较重的开放性骨折的临时或长期固定。14天拆线，18-24个月取出内固定物。

三、辨证施治

遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，我们根据胫腓骨骨折的本身特点，分为三期辨证治疗：早期活血化瘀，行气消肿止痛；中期去瘀生新，养营和血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（1）血瘀气滞型（早期1-2周）：

治法：活血行气，消肿止痛

处方：桃红四