张立鼎医保总额控制对三甲综合医院经济运营的影响及其思考m详解.ppt

医保总额控制内容及具体做法 （2）门诊预算分解 项目 具体内容 医疗机构分组 按照医疗机构级别、类别、所在区域及结算方式进行分组 基础指标测算 以各组别定点服务机构近三年医保运行数据为基础，减除不符合医保规定的医疗费用，按三年数据分别占30%、30%、40%的比例计算加权平均值，根据各类别定点医疗机构的医保支付数据占全市的比重，将门诊和门特总额控制目标分解到各类别定点医疗机构。 基础指标调整 将医师出诊天数作为医疗机构服务能力的考量指标。 考虑医保监督检查处理结果和处方智能审核费用中的涉及严重违规金额，将基础指标予以一定比例下调。 对于医疗机构总额控制额度出现结余的，将医院留用的金额纳入指标测算范围。 测算各组及各定点医疗机构近三年医保费用的平均增长率，结合医保基金预算的增长率，在考虑合理离散度的基础上，确定各医疗机构总额控制指标增长的上限和下限。 总额指标确定 各医疗机构基础指标调整后形成总额控制指标的初步测算值，经与医疗机构协商谈判后，最终确定总额控制指标。 在总额控制下影响促使医院主动转变经营管理模式 在总额控制下促进医院体制机制创新 在总额控制下促使医院管理精细化，提高经营管理水平 受医疗费用中药品耗材收入将从医院业务收入的主要来源转变为医院提供医疗服务成本，并受医保部门的控制，从而促使医院主动转变经营管理模式。自觉地调整医药收入结构，从关注收入增长向有效控制医疗服务成本转变，从费用扩张型向成本约束型转变。 总额控制的最大目标是实现“医、保、患”三方共赢机制。为此，首先必须在加强医院内部管理、履行医院职责的基础上，应主动与医保、患者沟通协调，争取更大程度的“三轮”联动；其次，利用三甲医院的综合优势，形成医院松散型集团化模式，形成多重医疗模式，提高工作量和工作效率，降低病床使用率、平均住院天数、均次费用及药品比。 总额控制实施后，怎样在花费较少的情况下达到最大的治疗效果，如何平衡费用控制的管理需要和不断增长的服务需要，都是医院值得关注的问题。现实情况下，三级医院只有通过优化服务管理，控制成本来减少医院诊疗服务的支出，细化落实医保指标，医师诊疗操作规范等，同时优化患者就医流程。 在总额控制预算约束下影响医院资金运营，财务风险加大 参保人数接近全覆盖，报销比例也不断增高，医保患者的收入在医院总收入中所占份额也越来越大，医保支付方式的调整对医院业务收入的影响越来越明显， “超支有限分担”硬性约束给医院经济运营带来巨大压力。医保总额控制加重了医院面临保证供给与控制费用的双重责任，医保又加之医院基本建设、硬件改善、设备更新等资金需求，医院面临极大的资金压力。 三 医保总额控制对三甲综合医院经济运营的影响 四 构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考 转变观念，主动适应医保总额控制政策要求 01 医保总额控制改革 付费单元 付费标准 付费质量 付费时间 医生行为改变 经济管理改变 业务管理改变 医院领导层 医保总额控制改革 定点协议 医保协议 业务管理 医生行为 经济管理 临床路径 医疗质量 医疗效率 科室考核 病案管理 用药行为 检查行为 治疗手段 技术选择 技术方案 经济成本 材料成本 水电成本 设备成本 人力成本 信息、财务、后勤 B A A B 四 加强内涵建设，积极调整经济管理策略 02 医院收入 提供诊疗服务活动的经济补偿来自两大渠道，一是社会医疗保险偿付，二是就诊者支付诊疗费用（自费）；从内容来看，则包含诊疗收入（劳务）、药品收入、卫生材料收入、检查化验收入等。 医院支出 提供诊疗活动的成本，包含人员经费、药品费、卫生材料费及日常运营管理支出等。 从收支内容看，在总额控制下，由于医保总额无法突破，就必然要求医院拓展收入渠道，积极利用医院综合实力强，诊疗服务辐射效应好等优势，通过多诊疗和异地医保患者等方式提升应对总额控制风险能力。同时，加强内涵建设，提高技术水平和医疗服务质量，从而提升市场竞争力和经营绩效。 构建医保总额控制下三甲综合医院经济良性运营体系的思考 医保部门将年度医疗保险费预算指标下达给医院后，医院以上一年度各临床科室实际发生的医保金额，作为本年度医保费用的测算基数，以各科室医保费用占医院医保总费用的权重，测算出科室本年度医保费用总额， 测算科室年度医保费用总额 测算科室各具体指标费用 分别测算出各科室门急诊、住院医保的均次费用、均次药费、自费比、药品比、耗材比、人次比等指标，按照“公开公平，按科下达，动态调整，全院平衡”的原则，合理分配到各科室。 调整科室指标 听取科室的意见，并考虑到科室的医保管理、床位增减、人员调整、新技术开展等因素，将指标调整、修订后下达科室，作为考核的依据。 四 加强指标测算，合理分配指标 03 构建医保总额控制下三甲综合医院经济良