急性冠脉综合征合并肾动脉狭窄伴反复肺水肿一例分析.ppt

温岭市第一人民医院心内科 林文辉 王齐增 2015.9.5 Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、体温正常。 半卧位，痛苦貌，唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，肺底少许湿罗音， HR102次/分，律齐，无杂音， 腹部膨隆，无压痛，移动性浊音阴性，肝脾不大，双下肢无浮肿。 2007年因胆囊结石行胆囊切除手术， 2008年、2013年两次因脑梗塞住院治疗， 有心绞痛病史20年， 高血脂病史10年， 糖尿病史3年， 近2年有劳力性气促。 冠心病 急性心肌梗死 心功能不全（心源性呼吸困难） 高血压病3级极高危 COPD待排 心电图、心梗指标、血常规、生化、血气分析、BNP、心内科会诊； 心电、血压、氧饱和度监测； 吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、喘定等。 心电图：V1、V2QS型，广泛导联ST-T改变； 心梗指标（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml， 心梗指标（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml， 血常规（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l； 血糖（7:20）：10.2mmol/l； 肝肾功能电解质（7:20）：正常； 血气分析（10:40）：PH7.18、Paco2 27.4mmHg、PaO2 91.8 mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l； BNP（10:40）：745pg/ml。 呼吸困难进一步加重，10:30再次心内科会诊及请ICU会诊； 病人表现为：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg ，HR120次/分，双肺呼吸音极低，少许低调哮鸣音，肺底少许湿罗音。 冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？ 冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？ 合并肺源性呼吸困难？（气胸？哮喘？COPD感染？） 速尿、甲强龙、舒喘灵、吗啡等处理无效， 11:45气管插管，急诊胸部CT检查后收入ICU。 监测：有创血压、中心静脉压、心电、氧饱和度、进出量等； 呼吸机辅助通气； 药物治疗：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林肠溶片、氯吡格雷）、调脂（立普妥）、镇静（丙泊酚）、抗炎、利尿、护心等。 1.3.13:00血压下降，应用去甲肾上腺素； 心超检查：LAD26mm、LVD d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整体收缩活动减弱； 心梗指标（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml， 病情逐渐好转，1.5停去甲肾上腺素，拔气管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分； 床头胸片（1.6）：肺水肿伴右下肺炎。 1.6-1.8反复胸闷、呼吸困难， 发作时心率加快，血压升高， 肺部少许罗音无明显变化，CVP无明显变化，为10mmHg左右， 心电图提示T波略变化， 调节硝酸甘油剂量、加用速尿、吗啡能缓解。 嗜铬细胞瘤？ 肾动脉狭窄？ 冠脉多支病变并严重狭窄？ 心脏其他问题？ 1.8腹部B超：肾多发囊肿，肝脾肾上腺正常，肾动脉显示不清； 1.8心超复查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收缩活动正常，舒张功能不全； 尽早冠脉介入治疗。 冠脉介入术后平卧位无胸闷胸痛发作，咳嗽、咳少许白痰，生命体征平稳，肺底仍少许湿罗音， 床头胸片（1.9）：肺水肿伴右下肺炎。 1.9转入心内科治疗。 病情逐日好转，能下床活动。 血常规（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。 1.14凌晨2时再发胸闷、呼吸困难，呈端坐呼吸，难以忍受， Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齐，无杂音，两肺广泛低调哮鸣音，无明显湿罗音， 经吗啡、硝酸甘油、速尿、喘定等处理好转，能平卧， Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鸣音仍存在，湿罗音不明显， 胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下叶感染，两侧胸腔少量积液， 加强抗炎、平喘。 1.15能下床活动、平卧位无不适，但哮鸣音持续存在，音调中等， 复查血常规（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。 1.18哮鸣音消失。 1.14凌晨2时再发呼吸困难何故？ 心源性？---完全血运重建？如何重建？ 肺源性？ 合并性？ 其他？ 术前10天内血压150-160/70-80mmHg为主， 术后随访血压125-150/65-75mmHg为主， 随访至