急性冠脉综合征诊治进展分析.ppt

急性冠脉综合征诊治进展 1、定义 急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)是因不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非Q波心肌梗死、急性Q波心肌梗死及心脏缺血性猝死。目前根据患者心电图ST段是否抬高而将其分成ST段抬高的ACS,即ST段抬高的急性心肌梗死，（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和无ST段抬高的ACS,后者包括UAP和无ST段抬高的心肌梗死，(NON-ST Segment elevation myocardial infarction NSTEMI) UAP/NSTEMI 又合称为不稳定性冠状动脉疾病（UCAD）。 表1 不稳定斑块的特征 表2 动脉粥样硬化斑块稳定性的病理诊断标准 4、 临床表现（附图） 动脉粥样硬化斑块破裂可引起一系列的急性冠脉事件，包括从无症状到AMI或SCD。冠脉临床事件发生的严重程度与斑块破裂、血栓形成的程度、部位、完全闭塞所需的时间以及周围的血流有关。在那些血流基本上未受影响的病例，斑块的破裂只表现为无症状的AS病灶的进展、如血流减少 SAP会变化为 UAP，如急性斑块破 裂使血管完全闭塞而又无足够的侧枝血流时，就导致AMI的发生。缺血性SCD是由于快速进展损伤所致完全闭塞的血栓造成的突然完全冠脉闭塞的结果，其中室性心律失常是最常见的原因。 根据ECG表现，ACS可分为STEMI和无ST段抬高的ACS（UAP/NSTEMI）。 （附图） 图4 不稳定斑块破裂机制和后果简图 不稳定斑块（易损斑块） （富含脂质、巨噬细胞↑、浆细胞↑、平滑肌细胞↓） 巨噬细胞激活 平滑肌细胞密度↓ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 T淋巴细胞激活 ↑MMP/↓TIMP 平滑肌细胞功能↓ 基质降解↑ 胶原纤维含量↓ 基质合成↓ 斑块纤维帽变薄、坚固性↓ 斑块破裂 触发因素 　　　　　血流动力学及机械应力、感染 斑块内致血栓成分暴露 （胶原、脂质内核、巨噬细胞组织因子） 限制血栓形成因素 促血栓形成因素 小斑块破裂 大斑块破裂 高血流 血管痉挛、低血流 纤溶活性↑ 纤溶活性↓ 血小板活性↑、促凝状态↑ 血栓形成 非闭塞性血栓 闭塞性血栓 　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　↓ 无症状不稳定心绞痛、非Q波心梗和猝死 Q波心梗和猝死 6、 鉴别诊断 （1）继发性UAP 如心肌耗氧增加：内源或外源性肾上腺亢进状态、甲亢、发热、感染、心律失常、左心室后负荷增大、体循环高血压、各种主动脉狭窄等； 氧供减少：贫血、低氧血症、血液粘稠度增高等。 6、 鉴别诊断 （2）非缺血性胸痛 主动脉夹层，肺栓塞，心包炎 胸膜炎，自发性气胸，过度通气，肋软骨炎，带状疱疹早期 反流性食管炎，食道痉挛，消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎，抑