病人对医院服务满意调查表详细分析.docVIP

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况填写 请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分 个人一般情况 就诊科室： 住院时间： 年 月 日 填表时间： 年 月 日 联系电话： 1.住址： 乡/镇 村 组 2.性别： □男 □女 3.年龄： □＜18岁 □18～25 岁 □26～35岁 □36～50岁 □51～60岁 □大于61岁 4.婚姻状况: □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它 5.职业: □工人 □公务员 □事业单位人员 □农民/农民工 □企业职员 □个体工商户 □专业技术人员