（新办、换证、变更许可项目）申请书.doc

附件1 母婴保健技术服务执业许可申请书 （新办、换证、变更许可项目） 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 （ ）第 号 深圳市卫生和人口计划生育委员会制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 联系人： 电话： 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 申 请 理 由 单位（盖章）： 年 月 日 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 其中产科床位数 经办人 身份证号 联系电话 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√” 代码 女 男 女 男 妇 产 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检 验 科 主任检验师 副主任 检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技科室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 母婴保健技术服务仪器设备情况 设 备 项 目 名 称 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数） （1）妇科检查台、检查床 （1）B型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜 （3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱 （4）化验和X光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机 （5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台 （1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱 （3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪 （4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器 （5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平 （6）手术包 （12）PCR热循环仪、液体混合器 （7）供血、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 （8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪 （9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度