第三篇_第二章心力衰竭概述.ppt

（6）正性肌力药 1）洋地黄类 2）非洋地黄类： 多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于?受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 1）正性肌力药物--洋地黄 药理作用--①抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，心肌细胞内Ca＋＋ ↑，心肌收缩力增强。②电生理作用 小剂量抑制心脏传导；大剂量提高自律性。③兴奋迷走神经，减慢心率。 适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 循证证据 可改善临床症状，提高生活质量，减少住院次数，缩短住院时间，但不能降低死亡率！！！ 禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒 制剂 适应证 给药途径 作用开始时间 峰效　 时间 　 半衰期 用 法 排泄 Digoxin 慢性心衰 口服 1-2h 4-8h 1.6d 0.125-0.25mg/d 肾 西地兰　 急性肺水肿 静脉 10min 1-2h 33h 0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg 肾 毒毛旋 K花子甙 急性肺水肿 静脉 5-10min 0.5-1h 22h 0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用 洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键  2）正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺 药物 作用靶点 作用机制 剂量 适应证 多巴胺 多巴胺受体 增加肾血流量、利尿 3μg/(kg·min) ≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者 ?受体 增加心肌收缩力（强心） 3-5μg/(kg·min) ?、 ?受体 收缩血管（升压） 5μg/(kg·min) 多巴酚丁胺 ?1受体 ?2受体 增加心率、 增加心肌收缩力， 小剂量时轻度扩管 大剂量时收缩血管 2-20μg/(kg·min) 用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时 主要用于AHF伴有低血压、尿少时 （7） 肼苯哒嗪和硝酸酯类等血管扩张剂 机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型： 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证： 血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 常用扩血管类药物 扩管剂 机制 适应证 剂量 副作用 其他 硝酸甘油 5-单硝酸酯 静脉扩张剂为主 AHF，血压正常时 20μg/min，可增至200μg/min 低血压，头痛 持续使用会产生耐受性 硝酸异山梨酯 静脉扩张剂为主 AHF，血压正常时 1mg/h增加至10mg/h 低血压，头痛 持续使用会产生耐受性 硝普钠 动静脉扩张剂 高血压危象, 心源性休克联合使用正性肌力药物 0.3-5μg/kg/min， 低血压，异氰酸盐中毒 需避光 摘自《 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南》 （8）心衰的非药物治疗 1、心脏再同步化治疗 ——双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证： 1、接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者、LVEF＜35% 2、QRS间期120ms 3、窦性心律 （8）心衰的非药物治疗 2、心脏移植 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 ?难治性心源性休克 ?明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 ?峰耗氧量低于10 mL/(kg?min)达到无氧代谢 ?持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 3、心室辅助装置 慢性收缩期心衰治疗的小结 按心衰分期 A期 积极治疗高血压、冠心病、糖尿病、脂质紊乱等 高危因素。 B期 除A期中的措施外，有适应症的患者