世帯調書-さいたま市.docVIP

様式第３号(第２条関係)　　　　　　　　　　　（表） 世　　帯　　調　　書 申請者氏名 本人氏名 氏　名 続柄 性別 生年月日 職　　業 （勤務先） ※ 階層区分 所得税額 注）　※ 備　考 個人番号 児　童　の　属　す　る　世　帯　構　成 児童本人 １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ １□ ２□ ３□ 同意□ 世帯外扶養義務者 １□ ２□ ３□ 同意□ 住所 １□ ２□ ３□ 同意□ 住所 注）１　※欄は記入しないでください。 　２　所得税等の関係証明書を必ず添付してください。 　３　個人番号欄は、裏面の備考（６）に該当する方のみご記入ください。 ４　児童本人からみた続柄を記入してください。 ５　裏面の記載要領を参照してください。 職員備考欄）受付職員は、該当する場合に世帯調書内の　※備考の番号にチェックをする。