2015医疗质量控制与评价标准护理组要点分析.docVIP

2015年湖州市医疗质量控制与评价标准：护理质量评价标准（120分） 一、护理管理组织（5分） （该项作为抽查项目，任选检查内容其中1项，设5分） 检查内容 检查要点 检查方法 评分标准 1.护理管理组织体系健全 （5分） (1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。 1 查看相关资料，询问分管院长 要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划、年度计划和总结，访问分管院长是否了解护理部主要工作。抽查护理部会议记录，访问分管院长、护理部主任、护士长各1名。 评分标准： 0分：无规划、计划，分管院长不了解； 0.5分：有规划、计划，分管院长不了解或部分了解； 1分：有规划、计划，分管院长了解 (2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施三级管理，二级医院实施二级及以上管理体系。有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度，实行分级管理职责明确。2 查看相关文件、人事科、护理部资料，询问3名护理管理者 要点：查看医院文件、资料，访问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解制度是否落实、职责是否明确。 评分标准： 0分：未实行三级管理； 1分：三级管理，制度未落实，2人不明职责； 1.5分：三级管理，制度落实，2人知晓职责； 2分：三级管理体系明确，制度落实，3人职责明确； (3) 护士长及以上人员接受管理培训，中级职称及以上护士有外出学习计划，有实施记录，并取得规定的学分。 2 查看上年相关资料，外出学习培训率每年至少达30%以上 要点：抽查护理部所有护士长、中级职称以上护士外出学习记录（学分证），访问3名中级职称以上护士。 评分标准： 0分：无外出学习记录； 1分：培训率小于10%； 1.5分：培训率小于20%； 2分：培训率达30%以上。 (1) 各级各类护理人员岗位职责明确，按照《临床护理实践指南》完善各项护理制度、规程、常规、应急预案。适时修订护理制度并有修订时间标识。对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 1 查看资料，随机询问各级护理人员 要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的职责、制度、规程等资料，检查护理部制度修订是否有时间标识，随机访问3名不同科室护理人员岗位职责。 评分标准： 0分：无或资料不全；或无时间标识； 0.5分：资料齐全，1-2人知晓；有时间标识； 1分：制度齐全、规范，3人均知晓；所有制度均有时间标识，制度能及时修订。 2.护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。 （5分） ★(2) 定期开展护理管理制度的培训，有记录。各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。 2 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部和科室培训记录。查看护理部和护士长对制度的督查考核记录，是否有改进措施和效果评价；访问3名护士对制度的知晓情况。 评分标准： 0分：无任何培训记录，或有培训但护士均 不知晓；无检查记录，或护士均不知晓； 1分：有培训及检查记录，1名护士知晓； 1.5分：有培训及检查记录和改进措施,2名护士知晓； 2分：培训记录齐全，有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。 ★(3) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见 查看相关资料，随机询问相关人员 要点：查看护理部会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，访问3名护士长。 评分标准： 0分：无或有制度，但无会议记录，护士长不知晓； 1分：有制度，有会议记录，但无整改记录，1名护士长知晓； 1.5分：有制度，有会议记录，2名护士长知晓； 2分：制度健全，有会议记录及整改记录， 3名护士长均知晓。 3.实行护理目标管理责任制。（5分） (1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 1 查看相关资料， 要点：查看护理部是否有目标管理计划或方案。 评分标准： 0分：无方案，或有方案，但无实施记录；或3名受访者不了解目标管理及其内容。 1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核和评价记录；2名受访者不了解目标管理及其内容。 2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；1名受访者不了解目标管理及其内容。 3分：有计划或方案，有实施、考核和评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目。3名受访者都了解目标管理及其内容。 (2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。按目标与要求进行考核与评价。 1 查看相关资料，随机询问3名相关人员。要点：查看目标管理计划或方案实施记录。是否按目标与要求进行考核与评价。 ★（3）对考核结果进行反馈并进行持续质