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TME手术的解剖基础 直肠及其系膜与周围组织分界明显 骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色 切除的标本上直肠筋膜囊完整，淋巴结蓝染 陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂志? 2003;11(1):117-119 TME手术的解剖基础 TME疗效评价 TME降低直肠癌术后局部复发率提高生存率 Heald（1998）：519例直肠癌TME手术 术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8% Enker(1997)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75% 高于传统手术的平均生存率 Arch Surg 1998,133:894-899 Ann med 1997,29:127-133 TME疗效评价 TME能够增加保肛率 Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。 TME疗效评价 保留性功能和膀胱功能 传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功能严重受损 Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很少有排尿功能受损 Maurer(2001):TME 能够明显提高病人的术后生活质量 Br J Surg 2001,88:1501 TME疗效评价 术中骶前出血的发生率大大降低 TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可能使TME出血量非常少 TME手术的优点 各期综合TME手术5年生存率由48％～50％提高到68％～74％ 淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提高到60％～68％ 局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低 TME存在的问题 吻合口瘘 原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8% 解 决 途 径 临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间 腹腔镜结直肠癌手术 几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？ 腹腔镜结直肠癌手术 可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器 腹腔镜结直肠癌手术优势 创伤更小，全身炎症反应更轻 术后恢复快，平均住院日缩短 伤口并发症减少 切口更美观 腔镜直肠癌TME 腹腔镜直肠癌根治术之腹部切口 腹腔镜手术的不足 1、手术时间延长 2、视野暴露受限 3、探查不充分 4、部分病人止血困难 5、中转开腹 6、依赖医生经验 7、学习曲线长 8、费用增加 9、1%Trocar转移 2004年底：美国结直肠外科学会，通过10年的严格的对比研究，发表了腹腔镜结直肠手术的认可声明： 1、腹腔镜辅助结直肠手术可行，可代替绝大部分开腹结直肠手术 2、可获得根治与微创效果 腹腔镜结直肠癌手术 腹腔镜结直肠癌手术 腹腔镜结直肠癌手术 随 访 病史和体检：每 3-6个月1次，共2年，然后每 6个月1次，总共5年，5年后每年1次。 监测CEA、CA19-9，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。 腹/盆超声、胸片每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。 腹/盆CT或MRI每年1次。 术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。 PET-CT不是常规推荐的检查项目。 结直肠癌诊疗规范解读 (2010年版) 海 军 安 庆 医 院 普外科 李向国 全球大肠癌发病状况 全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡