李江宁重症胰腺炎概要.ppt

ＡＰ的诊断体系 AP(胆源性、重度、ARDS)。 二、AP临床表现：在原有指南基础上，对AP的局部并发症和全身并发症进行了更详尽的分类及描述: AP的临床症状主要表现为上腹痛，可伴有恶心、呕吐。 体征方面: 轻症AP表现为上腹部轻压痛．重症AP可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征等。 AP局部并发症主要包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺似性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。 AP全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS）、全身感染、腹腔内高压(IAH)或腹脏间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。 三、AP的诊断：2013版指南建立了完整的AP的诊断体系，对辅助检查进行了较详细的评价： （一）AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项．即可诊断为AP。①与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；③增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变。 (二)关于辅助检查：2013版指南指出：①血清酶学检查对AP诊断很重要，但血清淀粉酶及脂肪酶活性高低与AP病情轻重无关。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶或脂肪酶水平，应综合判断。②影像学诊断对AP诊断很有价值：在发病初期24～48 h行腹部超声检查很必要，但不能对AP轻重做出准确判断。发病1周左右的增强CT对AP诊断较准确，价值更高。 6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗 早期诊断并及时去除病因对胆源性胰腺炎治疗至关重要。 胆源性胰腺炎多伴有胆道梗阻及继发胆道感染，早期行ERCP可发现梗阻原因，对病因诊断和后继治疗均有益处。 但早期行ERCP仍存在争议。 6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗 目前的荟萃分析结果 1999：推荐所有胆源性胰腺炎均应早期行ERCP治疗 2004：对有无胆管炎进行区分，结果表明早期行ERCP能减少重症胆源性胰腺炎的并发症 2008：在伴发或不伴发胆管炎的轻或重症胆源性胰腺炎中，早期行ERCP并不能降低并发症发生率和病死率 临床研究：重症胆源性胰腺炎行ERCP和EST治疗是必要和有效的 6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗 各国指南推荐： 美国胃肠学会：早期行ERCP治疗只适用于重症胆源性胰腺炎和胆管炎患者 日本指南：建议可疑胆道梗阻和胆管炎的重症胆源性胰腺炎行ERCP治疗 荷兰指南：建议重症胆源性胰腺炎伴有胆管炎或胆道梗阻患者24h内行ERCP治疗，对于无胆管炎或胆道梗阻的重症胰腺炎72h内行ERCP治疗 6. 胆源型胰腺炎的内镜治疗 国内学者看法 尚不统一，倾向于对伴有胆管炎或胆道梗阻的重症患者早期行ERCP治疗。 7. 局部并发症的处理 “急性胰周液体积聚”和“急性坏死物积聚”可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅少数在合并感染时才有穿刺引流指证。 “无菌的假性囊肿”及“包裹性坏死”大多数可自行吸收，少数直径6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予微创引流治疗。 “胰周脓肿”首选穿刺引流，有条件内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。 8. 全身并发症的处理 全身炎症反应综合征：应尽早应用乌司他汀或糖皮质激素。早期使用CRRT。 菌血症或脓毒症：应根据药物敏感性试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，足量足疗程 SAP合并腹脏间隔室综合征：患者除合理液体治疗、抗炎治疗外，还可使用血液滤过及开腹减压术等 9. 中医中药 单味中药(如生大黄、芒硝) 清胰汤 柴芍承气汤 10. 手术治疗 两种观点： 早期手术：SAP发病72h常伴有的腹内高压导致难以纠正的休克，甚至发生MODS，虽未感染也应尽快手术，以减缓或终止SAP病情的发展。 尽量避免早期手术、尽量延迟手术至发病4周后： 早期手术胰腺坏死组织尚未充分液化、局限，导致手术清除不彻底，且会加重患者的应激反应造成“二次打击”，从而加重病情。 10. 手术治疗 Bachler等报道在SAP发病28d后手术死亡率明显下降。 但是SAP继发腹腔感染病情凶险，复杂多变，“治疗窗”可能很短暂，手术时机的延迟应在严密临床观察下进行，以免错过最佳外科干预时机。 10. 手术治疗 目前国内外共识 发生感染坏死的SAP患者，若生命体征稳定，应首选非手术治疗。 感染不是手术的绝对指征，在严密的观察下尽量延迟手术时间（4周），但也应避免错过最佳时机。 10. 手术治疗 切除的最佳时机取决于疾病的临床表现,不适当的手术创伤可能会加重病情。 针对多个指南未能就胆囊切除的时机达成一致，Bakker等重新评估了胆源性胰腺炎行胆囊切除的最佳时机。这项多中心的研究结果表明，胆源性胰腺炎患者出院