隐源性脑卒中的诊治策略技术方案.ppt

在2014年国际卒中大会（ISC）上，美国西北大学范伯格医学院的Richard A. Bernstein博士报告了CRYSTAL-AF研究结果。 对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。 卵圆孔未闭（PFO）是左右心房间先天没有关闭的孔道，它可以使肺循环的栓子进入体循环。 卵圆孔未闭（PFO） 一般人群中PFO检出率25%，隐源性脑卒中患者中PFO检出率达40% 有学者提出，小于55岁的隐源性脑梗死， TEE或TCD盐水激发试验是必要的！ 诊断：TEE（左）、TCD发泡试验（右） PFO-stroke的治疗 抗血小板治疗是基础治疗 已有的几项研究数据提示： 抗血小板治疗和抗凝治疗在PFO-stroke的患者中没有显示出差异； 美国卒中协会/美国心脏学会指出： PFO患者给予抗血小板治疗是合理的（Ⅱa，B）， 但没有证据显示抗凝治疗等同或者优于阿司匹林（Ⅱa，B） Circulation.2002;105:2625 Stroke.2006;37:577-617 PFO-stroke的治疗 手术治疗PFO：安全！有效？ 尚无充分证据能够建议对PFO-Stroke患者进行卵圆孔未闭封堵术。 封堵术被认为是接受内科治疗后缺血性卒中再发患者的合理选择。 主动脉粥样硬化 心源性 偏头痛 高凝状态 动脉夹层 其他... 动脉夹层-病理生理 壁内血肿 弹性组织断裂 毛玻璃样物质 动脉中膜囊性坏死 动脉夹层 青年卒中的常见病因（外伤，自发），占6%-19% 动脉夹层 颈总动脉夹层的超声影像--纵切面及横断面 动脉夹层 颈内动脉夹层的MRI及DSA （白色箭头） 于右侧颈内动脉壁内见亚急性壁内血肿形成 （黑色箭头） 于右侧颈内动脉一处相当长的节段出现了严重狭窄，自颈动脉球远端2cm处一直延伸至颅底 轴位T1像 矢状位T1像 前后位 侧位 动脉夹层 椎动脉夹层的DSA DSA侧位像见一表现复杂的右侧椎动脉夹层： 动脉双腔形成（有柄箭头）； 椎动脉狭窄； 椎动脉瘤样扩张（无柄箭头） 动脉夹层的治疗 合并缺血性卒中或者TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗栓治疗至少3-6个月（Ⅱa，B） 合并缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，应该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还不清楚（Ⅱa，B） --Stroke，Jan 2011；42：:27-276 2011年AHA对于颅内颈动脉和椎动脉夹层的治疗推荐 动脉夹层的治疗 抗凝治疗： 常推荐使用肝素或低分子肝素，继以华法林抗凝治疗。 多数病人3个月内恢复。 ① 如果严重的管腔不规则持续存在，抗凝继续； ② 轻度的管腔异常或闭塞，抗血小板治疗； ③ 血管表现正常，则视情况决定是否抗血小板治疗。 外科手术： 病灶局限，手术容易接近部位 N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906 --N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906 动脉夹层的治疗 抗栓治疗的说明： 对所有急性期颈动脉及椎动脉夹层患者，不管其症状的类型如何，为了预防血栓栓塞性并发症，建议先静脉给予肝素、随后改为华法林口服行抗凝治疗； 但颅内延伸部位的动脉夹层或颅内动脉夹层有发生出血的倾向，是抗凝治疗的禁忌症。 The Neurologist 2008;14:66-73 --N.engl.J.Med.,Mar 2001;344:898-906 动脉夹层的治疗 行抗凝治疗将INR值控制到2-3之间，维持3-6个月。 推荐方法：于抗凝治疗3个月后行MRA检查，如果发现动脉管腔仍有不规则，则可继续行抗凝治疗3个多月，然后再次复查MRA，如果动脉管腔仍不规则，则改用抗血小板药物治疗。 原因分析：动脉夹层发生后的3个月内，受累动脉再通的几率很高；停止抗凝治疗后发现，在动脉夹层发生后的3-6个月内，偶可出现症状复发，但动脉夹层发生的6个月后，症状则很少出现复发。 Stroke，Jan 2011；42:227-276 动脉夹层的治疗 对于那些尽管给予了适当的抗凝治疗、但仍持续出现缺血性症状的颈动脉及椎动脉夹层患者，应当考虑外科治疗或血管内治疗； 外科治疗手段包括：颈动脉或椎动脉