膝关节软骨缺损的外科治疗详解.pptVIP

膝关节软骨缺损的外科治疗兰忠煜 关节疼痛的根源 AAOS 2012年 关节软骨的结构 浅表层 移行层 深层 钙化软骨层 关节软骨的功能 减少机械性震荡 易变形性 增加关节负荷接触面积 承受压力 软骨损伤分类 软骨损伤深度 软骨缺损宽度 软骨损伤部位 骨骺闭合情况 目前关节软骨损伤后治疗和评估的最大 难题是外科治疗的选择，包括软骨损伤手术时机的把握以及针对不同患者如何选择合适的治疗方案 软骨损伤的诊断 症状 （1）疼痛 （2）关节肿胀 （3）弹响和绞索 （4）常合并半月板撕裂、髌骨关节畸形 （5）上、下楼等活动时疼痛明显 体征 膝关节软骨损伤患者体格检查时一般 没有特别的阳性体征。有时可伴关节积液，关节活动受限，髌股关节面损伤较大时可出现反复的弹响。另外，还可有膝关节力线、髌骨活动轨迹、韧带松弛等改变。 影像学诊断 X线:常规的正侧位摄像，负重下的正侧位 摄像，下肢全长X线检查。 MRI:是膝关节软骨损伤可信赖的检查手段 手术适应症 （1）3级或4级软骨损伤并伴有相应的临床症状 （2）经充分的非手术治疗疼痛无缓解 手术禁忌症 （1）吸烟 （2）肥胖（体重指数大于35） （3）其他关节疾病未纠正 （4）严重的关节退变（关节间隙狭窄大于50%） 根据部位、损伤范围、年龄选择治疗方式 胫股关节软骨缺损治疗 股骨髁缺损小于2-4cm 微骨折术和自体骨软骨移植在较小的缺损有很好的疗效，治愈率分别60%和80% 具体手术的选择由医师的熟练程度、偏爱、患者的功能要求，骨质的缺损程度决定 一般1-2cm缺损可选择自体骨软骨移植，它恢复运动时间较早，而且对供区损伤较小。 微骨折术适合于中等大小的软骨缺损，骨质无破坏或轻微破坏者 股骨髁缺损大于2-4cm 目前对于较大范围的缺损主要选择自体软骨细胞移植和异体骨软骨移植治疗，它们的临床效果都达到70%以上。 目前尚无两种方法疗效的对比，具体的手术选择中，医师和患者的意愿占主导。 缺损深度超过8-10mm的，主要选择自体软骨细胞移植。 对于多发缺损，特别是累及髌股关节，自体软骨细胞移植更为合理。 髌股关节软骨缺损的治疗 髌骨关节软骨的手术修复比较困难，以上提到的各项技术在髌骨关节的成功率较低 （1）微骨折术只能短期改善症状，2-3年后局部更加恶化 （2）骨软骨移植的效果争议较大 （3）自体软骨细胞移植展现出良好的临床效果，成功率80%以上 中小软骨缺损的手术操作 1.清创术和软骨成型术 去除退变的软骨组织，建立新的软骨周围承重性（shoulder）， 术后患者恢复较快，可以完全承重，膝关节疼痛和肿胀可以治愈 2 自体骨软骨移植术 1）在确定缺损部位后，使用刮匙或者刨刀修整病灶边缘，保留健康的透明软骨。对病变基底部进行磨削或者搔刮，直至露出有活力的软骨下骨。 2）使用钻孔导向器决定所需植入物的数量 3）供区的选择： 在切开手术中髌股关节双的侧股骨髁边缘均可作为供区，在关节镜下建议将股骨内侧髁的内侧缘作为供区，因为关节充盈后将髌骨推向外侧，此时该部位垂直进入最容易，假如需要，外侧缘可作为第二供区。另外还有股骨髁内侧面的后方等 4）选择适当尺寸的环钻，使之与供区相垂直，将取骨器打入供区，对于修复软骨缺损通常建议的深度为10-15mm，而骨软 骨缺损则需打入25mm。在打入和旋紧之后，取出环钻，使用推出器将抑制物推出取骨器，必须从骨端向前推挤移植物，避免损伤透明软骨，按照需要继续获取移植物。 5）通过导向器植入移植物。首先，将该导向器打入缺损处的骨床内进入骨床约3mm，导向器柄帮助确定垂直于软骨面。在导向器的帮助下，使用适当直径的钻头，钻取受区孔道；然后，使用圆形扩大器，产生圆形受区孔道，方便放入植入物；最后，使用可调节推杆放入植入物，调整植入物的软骨面，使之与周围软骨相吻合。 6）依次通过这些步骤植入所有移植物，当填满所有缺损后，施加内外翻应力并同时全面活动膝关节，使植入物下沉，确保稳固压配。植入物必须与周围正常的软骨紧密结合，这样才能达到整体的愈合。否则可导致移植的失败。供区缺损可以空置，也可填塞。 7）术后康复.一般较小的缺损（1-2个移植物）避免负重4周，较大的缺损避免负重8周.限制过度活动.参加竞技性体育活动需要4-6个月. 3 微骨折术 也是一种关节镜下操作的技术，一般认为病变区的首次出血包含更多的骨髓成分。因此在施行多次手术，微骨折术应该在最后操作。 1）常用的器械 2）使用刨刀清理外露骨面上所有残留的稳定软