第2套幻灯：素比伏阿德福韦酯联合治疗的理想选择V5要点分析.pptVIP

这是一位HBeAg阳性阿德福韦酯应答不佳患者。 从四个方面表述了患者特征，包括病史简介、既往史、检查及最后的诊断。 患者病史简介：患者是一位32岁的男性患者，因“治疗过程中出现病毒学突破，肝功能异常”就诊。患者有慢性乙型肝炎病史5年，持续大三阳。去年在医生指导下开始服用阿德福韦酯治疗慢乙肝10个月，期间HBV DNA最低降至104 copies/mL，e抗原未转阴，肝功能一度恢复正常。此次随访发现HBV DNA升高到106copies/mL，ALT 75 U/L。 既往史：患者自述无其他疾病史 检查了一些指标结果是HBV DNA 106copies/mL，ALT 75 U/L, AST 70 U/L，HBsAg(+), HBeAg(+), HBeAb(-), HBcAb(+) 这位患者诊断为病毒性肝炎 乙型 慢性 HBeAg阳性。 那对于这位患者应该如何治疗呢？ * 这是一项随机、双盲、前瞻性研究，自2000年1月10日至6月7日共入组185例HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，随机分为阿德福韦酯组（10mg/qd,n=123）和安慰剂组（n=62），治疗48周。49-96周，阿德福韦酯组的119例患者随机接受安慰剂（n=40）或继续阿德福韦酯治疗（n=79），安慰剂组患者开始阿德福韦酯治疗。97-240周125例患者入组长期疗效与安全性研究。采用逐步回归模型分析影响远期发生突变的预测因素。 * 首先，要明确HBeAg阳性慢乙肝患者的治疗目标，中国慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）指出：慢性乙型肝炎治疗的总体目标是——最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 而对于HBeAg阳性慢乙肝患者首先应尽早实现HBeAg血清学转换以及最大限度地长期抑制HBV。那么如何实现HBV DNA的抑制以及尽早实现HBeAg血清学转换呢？首先看第一方面 * 该研究是R.E.V.E.A.L研究，图中显示了在病毒载量分别为300 、300–104 、104–105 、105–106 、≥106 时累计肝硬化发生率，从这个图可以看出，≥106 的病毒载量肝硬化发生率是最高的，300的病毒载量肝硬化发生率最低，由此可以看出病毒载量与肝硬化发生呈正相关，并且随访时间为13年，时间是比较长的，由此看出是一个长期持久的过程。 * * * 越早实现HBeAg血清学转换，肝癌和肝硬化的发生风险越低。 一项前瞻性、开放、对照研究，纳入58例HBeAg阳性慢乙肝阿德福韦酯（ADV）应答不佳患者，随机分为两组，一组接受阿德福韦酯联合替比夫定治疗，另一组接受恩替卡韦单独治疗，比较两组患者治疗48周时的HBV DNA检测不到率、HBeAg转阴率和血清学转换率等情况。由图中可以看出，阿德福韦酯联合替比夫定治疗阿德福韦酯应答不佳患者至48周时，血清学应答优于换用恩替卡韦组。可得出结论：阿德福韦酯应答不佳患者联合替比夫定可获得高的血清学应答率。 * 该研究共入组72例使用阿德福韦酯治疗应答不佳（HBV DNA3 log10copies/mL）的慢性乙型肝炎患者，根据患者意愿分为阿德福韦酯联合拉米夫定组和阿德福韦酯联合替比夫定组，至少治疗12个月，评价两组生化学、病毒学及血清学应答。研究显示联合治疗12个月时，阿德福韦酯联合替比夫定组HBeAg血清学转换率高于阿德福韦酯联合拉米夫定组，两组HBV DNA 检测不到率和ALT复常率相似。由此可见，阿德福韦酯应答不佳患者联合替比夫定可获得高的血清学应答率。 。 * 这是一项回顾性研究，共入组145名使用阿德福韦酯治疗和145名未使阿德福韦酯（使用恩替卡韦）治疗的CHB患者（所有患者eGFR≥50 mL/minute），采用Cox比例风险回归模型评估发生肾功能不全的多变量风险比。阿德福韦酯是肾功能恶化的重要独立预测因素。因此，对于使用阿德福韦酯患者，需密切监测肾功能。表中列出了肾小球滤过率（GFR）估计值从基线下降20％的预测因素,包括患者特征、年龄大于50岁、男性、高血压与/或糖尿病、基线的轻度肾功能不全以及有否服用阿德福韦酯作治疗，由此看出肾功能损伤风险也是需要考虑的一项因素。 * EFFORT是一项前瞻性、随机对照研究，共入组599例HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，随机分为两组，共治疗114周，评估两组患者的eGFR较基线变化。全体患者替比夫定单药治疗至104周时平均eGFR水平相比基线增加10%；基线时eGFR 90 mL/min/1.73 m2患者替比夫定单药治疗至104周时平均eGFR水平相比基线增加20%。并且从表中可以看出替比夫定单药或24周开始联合阿德福韦酯治疗至104周时eGFR