晚扎脐带分析报告.ppt

内容提要 一、脐带的生理结构 二、晚扎脐带的历史 三、结扎脐带的方法/工具 四、晚扎脐带的研究和证据 五、晚扎脐带与心钠素 六、研究方向展望 一、脐带的生理结构 脐带是唯一连接胎儿和胎盘的器官，脐带内有两条脐动脉，一条脐静脉，血管周围有来自外胚中胚层、含水量较丰富的胶样胚胎结缔组织称华通胶，有保护脐血管的作用。 二、晚扎脐带的历史 1801年，Erasmus Darwin首次提出晚扎脐带的重要性 1875年，Pierre Budin发表了一篇名为“我们该何时结扎 脐带”的文章 1888年，Tarnier阐述并提出了晚扎脐带的益处 90年代，国内临床产科仍然一直实行早扎脐带 晚扎脐带存在的争议： 晚扎脐带被认为可能导致的一些并发症比如高胆红素血症，红细胞增多症，病理性黄疸，高血黏度，血容量负荷过大导致的呼吸增快或心脏功能影响等。 直至20世纪初，产科实践开始逐渐改变对“早扎脐带”的偏爱。 二、晚扎脐带的历史 目前，不只中国仍然实行早扎脐带护理常规。 目前，英国每年有80万婴儿早扎脐带出生，经Apgar评分后回到产妇身边。（这是英国健康和护理研究中心向全国医疗机构下发的已使用50余年的标准操作常规） 这一标准因很多医院停止早扎脐带采用晚扎脐带而被重新审视。 二、晚扎脐带的历史 越来越多的研究显示，早扎脐带将造成日后儿童缺铁性贫血。目前英国10%的儿童缺铁。 英国健康和护理研究中心现正在重新审视其2007年发布的结扎脐带方式。医生们希望将于2014年6月新发布的建议中，以晚扎脐带取代现在的早扎脐带操作常规。 晚扎脐带的现状： 自2007年以来英国国立健康研究中心NIHR搜集的证据和情报显示，改变早扎脐带措施是必要的。 我们首要的任务就是确保产妇和新生儿健康。 各界呼吁与倡议： 英国育儿慈善机构希望英国公共健康中心将结扎脐带的时间延迟几分钟，除非母婴状况急需结扎脐带进行紧急救治。 各界呼吁与倡议： 皇家助产学院也支持延迟结扎脐带，认为助产士应事先告知产妇两种结扎脐带方式的利弊。 各界呼吁与倡议： 医疗界越来越强烈地要求英国健康指导中心将结扎脐带时间改成足月顺产5分钟，10%的37周前早产儿延迟30~60秒。 英国一篇报道，不能改变什么。但却真实地反映出英国妇产科学界已经开始转向，从坚持早扎脐带开始转为质疑这种行为的合理性。 三、结扎脐带的方法/工具 结扎脐带的常见方法： 棉线/丝线结扎法 脐带夹结扎法 气门芯结扎法 脐带夹 目前临床研究现状： 国内几乎所有医院都是分娩后立即结扎脐带。 国外少数分娩中心进行不同时间的延迟脐带结扎，但没有统一标准与规范。 四、晚扎脐带的研究和证据 胎盘输血生理 影响胎盘胎儿输血的因素 结扎脐带时间 胎儿位置 对足月新生儿的影响 对早产儿的影响 对分娩第三产程及产后出血的影响 胎盘输血生理： 胎儿娩出后，包围胎儿的压力突然解除，新生儿中心静脉压突然下降，通过脐静脉对胎盘内血液形成抽吸。另一方面脐动脉由于牵拉、收缩而血流停止。这就造成胎盘血向新生儿单向流动，这就是胎盘-胎儿输血，简称胎盘输血。 胎盘输血生理： 胎盘输血的过程中，中心静脉压逐渐上升，而胎盘内由于血液流出而压力降低，最后两者压力趋于平衡，胎盘输血停止，脐带搏动消失。 胎盘输血生理： 足月妊娠时25%--60%的胎儿胎盘循环血容量存在于胎盘中。其中胎儿红细胞高达60%，并富含造血干细胞。 胎儿胎盘血容量分布根据孕周和分娩前后各有不同。 未足月时，胎盘血容量比例大于胎儿体内血容量。 接近足月时，胎儿体内血容量大于胎盘血容量。 胎盘输血生理： Van Rheenen和Brabin提出自然分娩足月儿的整个胎盘血容量大约为120ml/kg,胎儿胎盘血量比约为2:1，这种比例在早断脐时不会改变，而至少晚结扎2min才会使胎盘输血发生，使胎儿胎盘血容量比例增加为5:1。 胎盘输血生理： 研究发现，生理性的胎盘输血大约估计为20~40ml/kg出生体重。 Ogata等人对18例剖宫产进行研究后提出剖宫产分娩将阻止胎盘向胎儿的血液灌输，且还可存在胎儿向胎盘的逆灌输。 Aladangady 等人研究发现阴道分娩的胎盘输血量较大，使用宫缩剂的胎盘输血量也会较大。 影响胎盘胎儿输血的因素： 新生儿和胎盘的位置 分娩方式 子宫收缩是否同时存在 是否使用宫缩药物 脐带动静脉结构 产时或产后出血（胎盘早搏，前置胎盘，脐带破裂） 脐带血流障碍（脐带真结，脐带绕颈） 结扎脐带时间是最主要的影响因素。 结扎脐带时间：目前早扎脐带的确切定义还不明确 足月儿：早扎脐带是指出生后立即结扎，或出生后10s~1min内结扎。 早产儿：早扎脐带还未在任何研究中定义，但一般认为在出生后5~10s内结扎。 结扎脐带时间： 足月儿：晚扎脐带一般定