上消化道大出血吴.分析报告.pptVIP

上消化道大出血 （upper gastrointestinal hemorrhage） 病 因 （Etiology） 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 化验：血常规、血尿素氮、肝功等 钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行 其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者 可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹 及其部位，可以估计活动性出血的部位 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血的病因诊断 临床与实验室检查提供线索 慢性、周期性、节律性上腹痛，尤其出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解 消化性溃疡 NSAIDs使用史或应激状态 急性糜烂出血性胃炎 病毒性肝炎史、血吸虫感染史或酗酒史，且有肝病与门脉高压的临床表现 食管胃底静脉曲张破裂 中年以上，近期出现上腹痛、消瘦者 肿瘤 溃疡的内镜表现与再出血风险和死亡率 治 疗 迅速补充血容量，纠正休克 ——放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，先输平衡液或葡萄糖盐水。 必要时紧急输血。一般输红细胞悬液，严重活动性大出血时可输全血。 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25% 一般处理 休息与体位 止血措施 非曲张静脉上消化道出血 药物治疗 内镜治疗 手术治疗 介入治疗 抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。 有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6, 是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 止血措施 食管胃底静脉曲张破裂出血 三腔气囊管打气： 胃底囊以容积为主：容积250-300ml，压力40-60mmHg 食管囊以压力为主：容积150-200ml，压力20-40mmHg 三腔气囊管压迫：常见并发症 向上移位阻塞咽喉部引起窒息 压迫心房引起心律失常 吸入性肺炎 食管粘膜损伤，食管穿孔 一般三腔管放置12小时后，食道气囊应放气15-30分钟同时放松牵引，以解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。出血停止后放气观察48-72小时，无出血后拔管 预后估计 80%-85%患者除支持治疗无需特殊治疗可短期内自然停止 仅15%-20%持续出血或反复出血，因出血并发症死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为关注的重点 提示预后不良、危险性增高的主要因素： 高龄（60岁），有严重伴随病（心肺肝肾功能不全、脑血管意外），本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象。 出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象： 呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化 血象变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞持续增高。 BUN：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下)。 门脉高压的病人原有脾大，在出血后 暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示 出血未止 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 急诊胃镜检查：出血后24-48hrs内。判断出血部位、病因、有无活动性出血及估计再出血的危险性，同时内镜止血治疗 X线钡餐检查：胃镜检查禁忌症或不愿胃镜检查者 其它检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等 2 5 底部清洁（Ⅲ） 3 10 平坦斑点（ Ⅱc ） 7 22 附着血凝块（Ⅱb） 11 43 可见血管（Ⅱa ） 11 55 活动性出血（Ⅰa , Ⅰb ) 死亡率 （%） 再出血风险 （%） 内镜所见 （Forrest分级） Forrest分级 目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值 Ia Ib IIb IIa III IIc 喷射状出血 基底洁净 黑色基底 血痂黏附 血管裸露 活动性渗血 James Lau, Hongkong 呕血、黑便的量、性质、次数及肠鸣音是否