重症医学诊疗常规重点解读.docVIP

重症医学诊疗常规 严重感染与感染性休克 严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。 【诊断标准】 指标 标准 已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象 （1）一般指标 发热（中心体温＞38.3℃） 低温（中心体温＜36.0℃） 心率＞90次/分 气促＞30次/分 意识改变 明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg 超过24小时） 高糖血症（血糖＞6.7mmol/L而无糖尿病史） (2)炎症反应参数 白细胞计数﹥12×109 /L 白细胞计数4×109 /L 血浆C-反应蛋白升高 (3)血流动力学参数 SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHg SvO2 或ScvO2﹥70% CI﹥3.5L/(min.m2) (4)器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时） 肌酐增加﹥440umol/L 凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s） 腹胀、肠鸣音消失 血小板减少100×109/L 高胆红素血症（TBIL﹥70 umol/L） (5)组织灌流参数 高乳酸血症﹥1mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 【鉴别诊断】 主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。 【特殊治疗】 A 早期复苏 1.最初6小时内的复苏目标:① 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%. 2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]。 B 诊断 1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。 2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。 C 抗生素治疗 1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。 2a. 经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±大扶康。 2b. 每天评价抗生素治疗方案。 2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。 3. 疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。 4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。 D 感染源控制 1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。 2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。 E 液体疗法 1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。 2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。 F 血管活性药物 1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65 mmHg。 2.如果去甲肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。 3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01-0.04unit/min） 4.尽快建立动脉通路监测动脉压。 G 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺（常用剂量为2-20μg/kg/min）。 H 糖皮质激素 仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。 I 血液制品使用 1.血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90 g/L。 2.严重患者,当血小板 5×109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板5-30×109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板≥ 50×109/L。 【支持治疗】 A 机械通气 对急性肺损伤(ALI)