置入式心脏电装置感染诊治和预防指南重点解读.docVIP

置入式心脏电装置感染诊治和预防指南 随着置入式心脏电装置（ICED）置入率逐渐增加，ICED?感染风险也随之增加。目前针对?ICED?感染的诊治和预防策略证据支持有限，近期，英国多个学科协会发布相关指南，进一步标准化?ICED?感染管理，来自英国利兹大学的?Sandoe?博士等对多部指南进行要旨总结，全文发表于?Heart?杂志上。 一、前言 ICED?包括永久起搏器（PPM）、置入式心脏复律除颤仪（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）装置，英国ICED 置入率正在增加，随着指征的放宽，置入率将进一步增加，但?ICED?感染及其伴随的致残和致死率也随着增加。 ICED?感染诊断和管理非常具有挑战性，感染可累及囊袋、导线和心内膜结构，心内膜感染明显增加死亡率，装置移除同样显著增加严重并发症和死亡风险，挽救感染装置也往往以失败告终。 预防和管理?ICED?感染的策略很多，但支持证据有限。目前为止，唯一针对该领域发布的指南为?2012?年美国心脏协会?ICED?感染指南。近期，英国心脏节律协会、英国心血管协会和英国心脏瓣膜协会等发布的指南进一步推动了?ICED?感染的标准化诊断和管理方案。本文主要总结其中要旨。 二、流行病学： 全球范围内，ICED?感染率约为?0.5%-2.2%，置入?ICD/CRT?感染率高于?PPM，再次置入感染率高于初次置入。肾功能受损、心衰和糖尿病患者?ICED 置入率处于增长趋势。 三、诊断： 指南将?ICED?分为?5?类，分别为早期置入后炎症、非复杂性囊袋感染、复杂性囊袋感染、ICED?感染性心内膜炎（ICED-IE）和?ICED?导线感染（ICED-LI）（表?1）。 囊袋感染以局部蜂窝组织炎、肿胀、放电、开裂或疼痛为特征。伤口炎症很快发生于装置置入后，其可以是囊袋感染的早期症状，也可能由非感染性疾病导致。当皮肤因侵蚀出现裂口时，应考虑装置感染，囊状感染往往同时合并?ICED-IE/ICED-LI，出现发热、寒颤、盗汗、精神萎靡和厌食等症状。ICED-EI/ICED-LI?患者还可能出现继发性脊柱或肺部感染，少于?10%?的患者可发生脓毒性休克。 1. 超声心动图 一旦考虑诊断?ICED?感染，应尽快（24?小时以内）行超声心动图检查，移除?ICED?后也应重复超声心动图检查明确是否存在持续性赘生物。虽然经食道超声心动图在监测?ICED-IE/ICED-LI?方面敏感性更高，但经胸和经食道超声是相辅相成的。超声发现来回摆动或附着于导线的无柄团块提示可能存在赘生物。 2. 微生物检查 微生物培养标本应包括血液、导线远端和近端节段、导线赘生物、囊袋组织以及囊袋伤口脓液等，取样时避免细菌污染。除非存在败血症或怀疑?ICED?感染，否则在启动抗生素治疗之前应该收取?3?次外周血作血培养，且每次抽血间隔至少?6?小时，移除?ICED?后?48-72?小时内应重复血培养。 表 1：ICED 感染定义、治疗和经验性抗生素治疗 四、治疗： 治疗的目标是治愈感染并将危险降至最低，缩短住院时间、减少操作项目以及不必要的抗生素使用。潜在的风险包括装置移除和置换、抗生素不良反应、血管并发症、院内感染以及耐药菌产生等。 1. ICED?移除 指南推荐对于早期置入后炎症患者，ICED?可留置原处，而对于囊袋感染以及?ICED-IE/ICED-LI?患者，应该尽早（诊断两周内）全部移除?ICED?系统（包括囊袋和所有导线），并且选择合适抗生素治疗。早期移除?ICED?虽然伴随低危死亡，但移除成功率和治愈率增加。 相比于外科移除，优先选择经皮介入移除，但必须在经验丰富的医疗中心实施，并且有外科支持，以防操作中出现威胁生命的并发症。开胸外科移除适用于较大（超过?20mm）导线相关赘生物或存在其它外科指征的时候。 2. 重新置入和临时起搏 ICED?移除后重新置入需求和时间取决于初始置入时的适应症，当需要重新置入时，置入时间应该延迟至局部或全身感染症状和体征消失之后。若需要过渡性起搏，外化通道系统通过中心静脉放置临时起搏导线。 3. 抗生素治疗 抗生素治疗策略应综合多学科并根据临床状态、重新置入装置计划，是否累及心内膜以及心脏外部感染等方面制定。选择抗生素时需要考虑过敏史、合并用药和肾功能等。 抗生素治疗用于早期置入后炎症尚存在争议，短期使用抗生素可能预后感染进展，但也可能掩盖囊袋感染，延误恰当治疗或将患者暴露于不必要的抗生素治疗中。囊袋感染往往采取经验性抗生素治疗，而?ICED-IE/ICED-LI最好根据血培养和敏感性测试结果选择抗生素治疗。 经验性抗生素治疗如表?1?所示，针对性治疗取决于微生物培养结果。外周套管（每?72?小时更换一次）给药危险性最低，长期抗生素治疗推荐外周置入中心导管。中心静脉给药途径增加静脉内血栓形成和感染