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附件3：
湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书
申请机构名称： 丹江口市卫生局盐池河卫生院 (盖章) 主管部门名称： 丹江口市卫生局 (盖章) 申 请 类 别: 新申请 √ 复查换证 □ 实验室类别： 确证实验室 □ 筛查中心实验室 □
筛查实验室 □ 检测点√ 申 请 日 期： 2012年6月28日 湖北省卫生厅制
填 表 须 知
用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。
“主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
本《申请书》所选“□”内打“√”。
本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。
1．概况
1.1 机构名称： 丹江口市卫生局盐池河卫生院
地址： 丹江口市盐池河镇盐武路19号
邮编： 442715 传真： E-mail：
负责人： 魏正涛 职务： 院长 电话/手机
联系人： 郑丛芝 职务：检验技师 电话/手机：0719－5656607
1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填）
名称:
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）
名称: 丹江口市卫生局
地址：
邮编： 442700 传真： 不详 E-mail：
负责人 李健勇 职务： 局长 电话：不详
1.4 机构设施特点
固定√ 临时 □ 可移动 □ 其他 □
1.5 法人类别
1.5.1 独立法人机构
社团法人 □ 事业法人 √ 企业法人 □ 其他 □
1.5.2 机构所属法人(非独立法人机构填此项)
社团法人 □ 事业法人 □ 企业法人 □ 其他 □
1.6 本单位/实验室通过评审类型
1.6.1 计量认证 是 □ 否 √
1.6.2 国家实验室认可 是 □ 否 √
1.6.3 其他
1.7 获取证书情况
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
CNAS认可证书编号： 证书有效截止日：
艾滋病检测实验室资质认定证书编号：
证书有效截止日：
其他：
1.8 拟开展的检测项目：
HIV抗体初筛检测
1.9 机构总人数： 30 名，其中：管理人员 2 名；检测人员 2 名；
高级职称 0 名，占 %；中级职称 8 名，占 26.7 %；
初级职称 12 名，占 66.3%；其他人员： 3 名，占 10 %；
1.10 机构资产情况：
固定资产原值： 130 万元；
仪器设备总数： 5 台/套；实验室在用设备数： 5 台/套。
1.11 机构房屋面积： 1900（m2）；艾滋病检测实验室面积： 15（m2）。
2. 申请理由：根据《中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划》和《国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》（国发〔2010〕48号）及《省卫生厅关于进一步加强艾滋病检测实验室工作的通知》（鄂卫办发〔2011〕140号）文件精神
申请需提供资料
申请艾滋病检测实验室的机构或单位应提交文字版和电子版申请书。
3.1 申请的项目表（见附1）
3.2 组织结构框图（见附2）
3.3 实验室平面布局图（见附3）
3.4 检测人员一览表（见附4）
3.5 仪器设备（试剂）配置一览表（见附5）
3.6 获证周期内参加能力验证一览表（见附6）
3.7 典型检测报告（1份） □
3.8 质量手册，程序文件和作业指导书或SOP目录（1份） □
3.9 法人证明复印件（法人证书） □
3.10 法
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