公保殘廢給付申請書.docVIP

公教人員保險殘廢給付請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 103.6.1起適用 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 統一編號 保險事故 殘廢部位 疾病名稱或傷害原因 殘廢標準 殘廢 第 號 醫院名稱 醫院地址 檢附證件 □1.公教人員保險殘廢證明書正本（應由中央衛生主管機關評鑑合格之醫院出具） □2.其他： 平均保俸額 請領月數 個月 請領金額 (金額如無法核算，以 貴部核定金額為準) 新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 請 領 方 式 （請 勾 選 一 項 ） 入 戶 者 請 將 被 保 險 人 之 存 摺 封 面 影 印 本 浮 貼 於 此 處 □1、入戶（限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本） (1) 　　　　銀行　　　　分行 (帳號請靠左填寫，位數不足，不需補零) (2)存入郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ (靠右填寫，局號及帳號不足7位者，請在左邊補零) □2、支票（請檢附現金給付收據，收據須被保險人簽章並加蓋機關印信或公保專用章） 被保險人簽名或蓋章： 本請領書收件日期為 年 月 日，請領書所填各項資料及檢附證件，經查屬實且符合規定。 此致 臺灣銀行股份有限公司公教保險部 要保 機關 代號 名稱 經辦人 人事 主管 主管 聯絡電話 ( ) 以下由臺灣銀行股份有限公司公教保險部填寫 經辦人： 審核： 核定： 請 領 殘 廢 給 付 說 明 一、請領殘廢給付者，應填送本請領書、領取給付收據(選擇入戶者免送收據)及公教人員保險殘廢證明書正本憑辦。 二、須檢附之證件，請勾選正面檢附證件欄。如係影印本者，須字跡清晰且各頁齊全，並加蓋要保機關(構)學校印信、公保專用章或人事主管職名章，證明與原本無異。 三、採入戶者，請將存摺封面影印本黏貼於本請領書之正面，並注意下列事項： (一)戶名必須為被保險人本人，金融機構名稱（代號）、戶名及帳號應清晰、完整。 (二)所提供之帳戶不得為「靜止戶」、「結清戶」、「非綜合存摺之公教優惠存款帳戶」，以免無法辦理入戶事宜。 四、殘廢給付之平均保俸額： 按被保險人確定成殘當月起，往前推算6個月保險俸（薪）額之平均數計算。但加保未滿6個月者，按其實際加保月數之平均保險俸（薪）額計算。 五、殘廢給付之給付月數： (一)殘廢給付之等級（全殘廢、半殘廢、部分殘廢）依公教人員保險殘廢給付標準附表規定辦理。 (二)給付月數如下： 1.因執行公務或服兵役致成殘廢者：全殘廢36個月；半殘廢18個月；部分殘廢8個月。 2.因疾病或意外傷害致成殘廢者：全殘廢30個月；半殘廢15個月；部分殘廢6個月。 六、殘廢給付之給付金額： 平均保俸額 × 給付月數 七、殘廢給付相關規定： (一)在加入公保前已殘廢者，不得請領公保殘廢給付。 (二)同一部位之殘廢，同時適用二種以上殘廢程度者，依最高標準給付，不得合併或分別請領。 (三)不同部位之殘廢，無論同時或先後發生者，其合計給付月數，以30個月為限，因公致殘者，以36個月為限。 (四)原已殘廢部位復因再次發生疾病或傷害，致加重其殘廢程度者，按二種標準之差額給付。 (五)手術切除器官，存活期滿一個月殘廢給付被保險人死亡前一個月內，或彌留狀態不得據以請領殘廢給付。 總行代號 帳 號 機關(學校) 印信或公保專用章 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)