第十九章 护理记录课件.pptVIP

第十九章 护理记录 第一节 护理记录的专业知识 护理记录的意义 ★提供信息 ★提供教学与科研资料 ★提供评价依据 ★提供法律依据 护理记录的原则 及时 不拖延或提早 准确 在时间、内容及可靠程度上真实，无误 完整 眉栏、页码须填写完整 简要 用医学术语和公认的缩写 清晰 红、蓝钢笔书写 医疗与护理文件保存期限 体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 病区交接班报告由病室保存1年，以备需要时查阅。 病历排列顺序 1、住院期间的病历排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术、分娩记录单） 会诊记录 各种检查和检查报告 护理记录单 长期医嘱执行单 住院病历首页 门诊和（或）急诊病历 2、出院（转院、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检验及检查报告单 护理记录单 医嘱单（按时间先后排序） 长期医嘱执行单 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历一般由患者自行保管 医疗护理文件的书写包括： 体温单 处理医嘱 记录特别护理记录单 病室报告 体温单 医嘱单 * *