公保眷喪津貼給付申請書.docVIP

公教人員保險眷屬喪葬津貼請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 統一編號 保險事故 眷屬姓名 出生日期 民 年 月 日 死亡日期 民國　 年　　月　日 身 分 證 統一編號 死亡眷屬係被保險人之　 □配　偶 　 （生、養、繼） □ 　□ 檢附證件 □1.眷屬死亡證明文件 □2.眷屬死亡登記戶籍謄本或戶口名簿 □3.被保險人現戶戶籍謄本或戶口名簿 □4.其他 平均保俸額 請領月數 個月 請領金額 (金額如無法核算，以 貴部核定金額為準) 新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元 請 領 方 式（請 勾 選 一 項 ） 入 戶 者 請 將 被 保 險 人 之 存 摺 封 面 影 印 本 浮 貼 於 此 處 □1、入戶（限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本） (1)　　　　銀行　　　　分行 (帳號請靠左填寫，位數不足，不需補零) (2)存入郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700 局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ (靠右填寫，局號及帳號不足7位者，請在左邊補零) □2、支票（請檢附現金給付收據，收據須被保險人簽章並加蓋機關印信或公保專用