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直肠癌 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌,是消化道最常见的恶性肿瘤之一。 查体:T 36.5℃,R 20次/分,P 70次/分,BP 158/88mmHg。神清,颈软,全身各浅表未及肿大淋巴结,皮肤及巩膜无黄染,未见出血点,未见肝掌。双肺呼吸音清,未及干湿性罗音。心律齐,未见出血点。腹平坦,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲征阴性;肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊(截石位):直肠后壁3-6点钟方向,距肛门口约4cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cmX4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。 8.1????10:00病程记录 晨,黄主任医师查房,追问病史有无补充,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适。查体:体温:36.5℃,,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊:直肠后壁3ˉ5点钟方向,距肛门口约5-6cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cm×4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。黄景山主任医师示:患者老年男性,因大便习惯改变伴反复排血便1年余。收住入院。查体:肝门指诊:3-6点钟方向,距肝门口约4cm处,可扪及一菜花样肿物,约3cm×4cm大小,质韧,固定,活动可,无压痛,退出指套有染血。目前诊断“直肠肿物性质待查-直肠癌”,需与以下疾病鉴别:1.直肠腺瘤:肿物界限清、质地较软,边界尚清楚,与周围无粘连,有待结肠镜及病理诊断明确加以鉴别。2.内痔:有便血症状,常为便后滴鲜红色血,与粪便不混合,与本例不符。患者一般情况好,继续完善相关检查,病情续观。 8.2????10:00??病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正常。查体:体温:36.5℃,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014-08-01)尿常规含镜检组合:尿胆原(URO)+;粪便自动分析:粪隐血试验阳性(+);凝血全套检测组合:血浆纤维蛋白原测定4.21g/l,血浆D-二聚体测定0.68ug/ml;传染病三项:乙肝表面抗原0.36IU/ml;生化全套组合:谷草转氨酶41IU/L,直接胆红素12umol/L,r-谷氨酰转肽酶73IU/L,高密度脂蛋白2.65mmol/l,载脂蛋白A 11.92g/l,乳酸脱氢酶263IU/L。胸片:1.双肺纹理增多;2.主动脉钙化;3.考虑不全性肠梗阻可能。心电图:窦性心动过缓。黄景山主任医师示:患者一般情况好,继续完善相关检查,治疗上予营养支持、补液等对症治疗。病情续观。 8.6????10:00??病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正常。查体:体温:36.2℃,心肺查体未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014-08-05)盆腔双源CT:直肠占位病变,直肠癌可能性大。心脏彩超:轻微三尖瓣返流;左室舒张功能不全(可疑)。黄景山主任医师示:患者直肠癌可能性大,具手术指征,拟完善肠道准备后行手术治疗,治疗同前。病情续观。 8.9????10:00??病程记录 晨,黄景山主任医生查房,患者无畏寒、发热,无腹胀、腹痛、腹泻等不适,大小便正常。查体:体温:生命体征,心肺查体均未见明显异常。腹部平软,未见腹壁静脉曲张及胃肠型,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性;肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性;肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。辅助检查:(2014-08-06)肠镜:直肠癌。(2014-08-07)病理(直肠):中分化管状腺癌。黄景山主任医师示:患者目前诊断“直肠癌”明确,具手术指征,术前准备已完善,未见明显禁忌症,备下周一行手术治疗。病情再观察。 8.10????10:00??病程记录 患者曾国平,男,63岁,汉族,已婚,因“大便习惯改变伴反复排粘液血便1年余。”收住院。T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:152/88 mmHg神清,颈软,全身各浅表淋巴结未触及肿大,皮肤及巩膜无黄染,未见出血点,未见肝掌。双肺呼吸
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