解剖PBL最终介绍.ppt

病例讨论 病例回顾 患者女性，78岁，湖南岳阳籍。20年前出现腹部疼痛，拉黄色稀便，每日5-6次，无脓血，伴上腹胀满、反酸。食欲不振，无呕吐、发热，经对症治疗缓解。此后上述症状反复发作，曾多家医院就诊，均诊断为慢性肠胃炎，治疗效果不佳。整个病程曾多次呕血、黑便，胃镜检查见食管下端静脉曲张。半月前因上述症状加重入院。 体检发现：T37.4 0C ，慢性病容，消瘦，贫血貌。巩膜黄染，中上腹明显压痛，肝脾肿大，脐周静脉清晰可见，腹部移动性浊音阳性，B超示肝脏光点分布不均，见增强光条成网状。 肝脏面 胆囊 方叶 肝圆韧带 肝右叶 裸区 下腔静脉 肝左叶 肝固有动脉 尾状叶 肝门静脉 静脉韧带 Glisson系统(门静脉 肝固有动脉 肝管) 课堂知识回顾 肝血窦 光镜图 课堂知识回顾 窦周隙（Disse隙） 课堂知识回顾 标志性临床表现 食管下端静脉曲张 查相关资料 ↓ ↓ ◆如静脉曲张到IV°时，因其壁薄，内镜下可见樱桃红点，即使曲张静脉内压力不很高，出血的危险性也很大。 ◆若曲张的静脉破裂出血，则会引发呕血和（或）黑便。 血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样（黑便） 。 ◆食管胃底静脉曲张为门静脉高压的主要临床表现。 ◆门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放，其中最具临床代表性的表现是食管胃底静脉曲张。 ◆而门静脉高压主要是由肝硬化引起，也是肝硬化的主要病理生理变化之一。 标志性临床表现 食管下端静脉曲张 ↓ 侧支循环建立和开放 ↓ ↓ 门静脉高压 ↓ 肝硬化 → 呕血和黑便 验证：肝硬化 验证：肝硬化 验证：肝硬化 1、门静脉高压 （1）腹水 1）肝窦内压力增高：促使液体向Disse腔隙流动 2）肝淋巴液渗滤入腹腔：肝硬化时，肝淋巴液增多，超过胸导管回流能力 3）因肝功能障碍出现继发性高醛固酮血症导致钠和水潴留 验证：肝硬化 1、门静脉高压 （2）侧支分流形成 1）门静脉血经胃冠状动脉、食管静脉丛、奇静脉入上腔静脉、常导致食管下段静脉丛曲张 2）门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉进入下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张，形成痔 3）门静脉血经附脐静脉、脐周静脉网而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周静脉高度扩张 验证：肝硬化 1、门静脉高压 （3）充血性脾大 长期淤血导致脾大，继发脾功能亢进，导致血细胞破坏增加，严重时可引起贫血 （4）胃肠道淤血 影响胃肠的消化吸收功能，患者可出现食欲缺乏、腹胀等症状 验证：肝硬化 2、肝功能衰竭 （1）因肝细胞损害而表现为黄疸和肝酶升高 （2）因合成和分泌白蛋白障碍而出现低白蛋白血症 （3）因凝血酶及凝血因子合成不择而出现出血倾向 （4）因雌激素灭活不足而出现肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育 （5）高血氨症、肝性脑病、肝肾综合征…… 标志性临床表现 食管下端静脉曲张 侧支循环建立和开放 门静脉高压 肝硬化 → 呕血和黑便 ↑ ↑ ↑ ↑ ↘ → 脾大 脐周静脉曲张 ↗ 黄疸 肝硬化的病因 ◆病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染 ◆慢性酒精中毒：长期大量饮酒，引起酒精性肝炎 ◆非酒精性脂肪肝 ◆胆汁淤积：持续肝内淤胆或感外胆道阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可以损伤肝细胞 ◆肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等引起肝长期淤血缺氧 ◆工业毒物或药物 ◆血吸虫病 ◆其他 ◆ B超示肝脏光点分布不均，见增强光条成网状 ◆湖南岳阳籍 ↓ ↓ 我国仅有日本血吸虫病流行，在2100多年前的湖南长沙马王堆稀罕女尸及湖北江陵西汉男尸体内，均发现有日本血吸虫卵。 晚期血吸虫病 肝脾大 腹腔积液 门脉高压 因侧支循环开放所致的腹壁、食管、胃底静脉曲张 诊断为——血吸虫病 参考文献 [1] 刘敏.B超与肝纤维化指标联合检测在血吸虫病肝纤维化诊断中的临床价值[J].中国医疗前沿,2013,(20):66-66,67.DOI:10.3969/j.issn.1673-5552.2013.20.0049. [2] 孙青菊,苑同业,扬春晖等.肝纤维化诊断与治疗研究进展[J].实用医药杂志,2011,28(3):269-271.DOI:10.3969/j.issn.1671-4008.2011.03.049. [3] 李芹翠,陈桂群,黄明皓等.156例血吸虫性肝纤维化B超检查结果分析[J].热带病与寄生虫学,2011,09(1):30-31.DOI:10.3969/j.issn.1672-2302.2011.01.012. [4]陈杰. 病理学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2010. 278-281 [5]汪世平. 医学寄生虫学[M]. 北京:高等教育出版社,