腮腺炎流行病学个案调查表.docVIP

腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名：　　　　　　　　　 1.2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名： 1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县 1.8现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2腮腺非化脓性