病理性黄疸技术分析.docVIP

首记 主诉：皮肤黄染2天，加重1天 皮肤黄染进行性加重2小时 现病史： 患儿系孕1产1，孕38+4周于2011-12-12-10:45在博爱女子医院顺产娩出，出生体重3350克，羊水清，脐带、胎盘无异常，Apgar评分9/10/10分，生后母乳喂养。2天前出现皮肤黄染，渐加重，今在当地医院测皮肤黄染最高处18mg/dl，为进一步诊治到我院就诊，门诊测TCB 245umol/L，拟“新生儿高胆红素血症”收入。起病以来吃奶一般，无抽搐、尖叫，无呻吟、吐沫，无气促、发绀，无发热，大小便正常。 患儿系孕1产1，孕38+5周于2011-12-29-10:20在我院剖宫产娩出，出生体重2680克，羊水清，脐带、胎盘无异常，Apgar评分9/10/10分，生后混合喂养。24小时前出现皮肤黄染，并进行性加重，今测皮肤黄染259umol/L，拟“新生儿高胆红素血症”转入。起病以来吃奶一般，无抽搐、尖叫，无呻吟、吐沫，无气促、发绀，无发热，大小便正常。 患儿系孕1产1，孕37+6周于2012-4-16-17:55在我院顺产，出生体重3320克，羊水清，脐带、胎盘无异常，Apgar评分9/10/10分，生后混合喂养。2天前出现皮肤黄染，渐加重，近1天加重明显，今测皮肤黄染291umol/L，拟“新生儿高胆红素血症”转入。起病以来吃奶一般，无抽搐、尖叫，无呻吟、吐沫，无气促、发绀，无发热，大小便正常。 诊断依据：皮肤重度黄染，TCB245umol/L 诊断分析：溶血性黄疸：患儿皮肤重度黄染，但无茶色尿，无肝脾肿大，予行溶血3项明确；肝细胞性黄疸：皮肤重度黄染，但无发热，无肝脾肿大，行肝功能明确；阻塞性黄疸：皮肤重度黄染，但无陶土样大便，行胆红素3项明确。 诊断分析：溶血性黄疸：患儿无茶色尿，无肝脾肿大，可能性不大；肝细胞性黄疸：无发热，无肝脾肿大，行肝功能明确；阻塞性黄疸：无陶土样大便，行肝脏B超明确。 诊疗计划：1、按新生儿高胆红素血症常规护理； 2、新生儿蓝光退黄； 3、口服鲁米那增强肝酶活性； 4、酌情予白蛋白预防胆红素脑病，必要时换血治疗； 5、完善相关检查：如胆红素等。 出院记录 入院后予蓝光疗退黄。肝功能、乙肝两对半、G6PD定量、无明显异常。胆红素示T-BIL 205.4umol/L、D-BIL 7.1umol/L。经治疗后复查胆红素示T-BIL 155.2umol/L、D-BIL 4.9umol/L。患儿黄疸减退，办理出院。 出院情况： 出院医嘱： 4、参照G6PD缺乏注意事项表注意食物及药物应用。 病程记录 吃奶可，无呕吐，无发热，无抽搐及尖叫，无气促及发绀，大小便外观无异常。T37℃，RR：48次/分，HR：136次/分，神清，反应稍差，前囟平软，张力不高。皮肤轻度黄染，双肺呼吸音清，无啰音。心音有力，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢温度暖，肌张力正常。 昨日皮肤黄染反复，经蓝光治疗后有消退，今停蓝光治疗。注意皮肤黄染反弹情况。 今皮肤黄染反复，予行蓝光治疗。注意皮肤黄染消退情况。 复查胆红素T-BIL57.9umol/L，D-BIL12.5umol/L，较前下降，准予出院。已报告吴丽燕副主任医师。 家属要求出院，劝阻无效，签字办理，已报告科主任黄辉文副主任医师。嘱其门诊随诊。嘱其外院继续治疗。 胆红素T-BIL350.5umol/L，D-BIL4.6umol/L诊断新生儿高胆红素血症明确，且胆红素过高不排除胆红素脑病可能，今皮肤黄染较前消退予停蓝光治疗，继续予白蛋白预防胆红素脑。血常规大致正常，急诊八项血糖正常。，溶血项正常排除血型不合溶血病。肝功能临床患儿一般情况可，无发热，排除肝细胞性黄疸。G6PD定量正常，排除G6PD缺乏所致黄疸，肝胆脾B超排除占位病变所致黄疸。患儿无发热，无气促，无尖叫及抽搐，吃奶一般，大小便外观无异常。查体：神清，反应一般，皮肤轻度黄染，前囟平软。双眼无凝视，HR:142次/分，RR:48次/分，胸部对称，无三凹征。双肺呼吸音清，无啰音。心音有力，心律齐，未闻及心脏杂音。腹壁柔软，肝脾肋下未扪及肿大。肠鸣音正常。四肢温度暖，肌张力正常。肝功能、大便常规、急诊八项及血常规无明显异常。胆红素示T-BIL?279.6umol/L、I-BIL?226umol/L。尿液检查BIL?2+，PRO微量，注意复查。邝文英副主任医师查房示：根据病史及检查结果，目前诊断：1新生儿高胆红素血症。蓝光疗下皮肤黄染减退，今暂停蓝光疗。监测皮肤黄染情况。