标准化病例技术分析.doc

住院病历 姓名 唐婷 出生地：山东省济宁市 性别 女 职业： 工人 年龄 31岁 入院日期：2007-11-20-08：44am 民族：汉族 记录日期: 2007-11-20-10：35 am 婚姻 已婚 病史陈述者：患者本人 主诉：发热、咳嗽5天。 现病史：患者于5天前被雨淋后出现发热，体温高达39.5度，伴畏寒，全身肌肉酸痛及间断性干咳，深吸气时咳嗽加重，伴有头痛、咽痛，胸痛，无咯血，无呕吐、抽搐等。在当地医院以“上呼吸道感染”给予青霉素静脉滴注等治疗4天，仍发热、咳嗽、咽痛、头痛。为求进一步诊治来我院。门诊查胸片示：右肺大片状阴影，即以“右大叶性肺炎”收入院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：2年前患急性阑尾炎，未手术，给予抗生素治疗1周治愈，1年前患宫外孕住我院妇产科保守治疗，治愈出院。无乙肝病史、结核病史及其密切接触史，无外伤手术史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史随当地进行。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、胸痛史，无呼吸困难。 循环系统：无心悸、气短、紫绀、心前区疼痛，无胸闷、胸痛史，无咳粉红色泡沫痰史，无浮肿史，无头痛、晕厥史。 消化系统：有腹痛病史，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻，及黑便史，无皮肤巩膜黄染，无呕血病史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛史，无血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统：无头昏、乏力史，无皮下淤血、鼻钮史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌代谢系统：无多饮、多食史，无消瘦史，无多尿史，无食欲不振史，无色素沉着、毛发分布异常。 运动骨骼系统：无关节肿痛及运动障碍史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼等外伤史。 神经精神系统：无头痛、头晕、瘫痪史，无癫痫发作、意识障碍史。 免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物及放射性毒物接触史，生活较规律，无烟酒等不良嗜好。 月经婚育史：月经14 6/30 2007-11-09 ，经量中等，无痛经，月经规律，23岁结婚，生有一女，丈夫及女儿身体健康。 家族史：无家族性遗传性遗传病，传染病史，无类似疾病史。 体格检查 T 39.2度 P84次/分 R 21次/分 BP110/70mmHg 一般情况尚好，发育正常，体型匀称，营养一般，正力型，意识清醒，精神较差，自主体位，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤无黄染及水肿，无皮疹及出血点、淤斑、紫癜，皮肤湿润，弹性良好，口唇无发绀。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。 眼：眉毛浓密无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血、出血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，无缺齿、龋齿，伸舌居中，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，柔软，无抵抗感，无压痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊无血管杂音。 胸部：胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称，无肿块及结节，乳头无异常分泌物。 肺脏： 视诊：双侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。 触诊：胸骨无压痛，双侧触觉语颤无差别，无胸膜摩擦感，无皮下气肿。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界正常。 听诊：双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音，右侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常。如下表： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 II 2 2.5 III 3.5 3 IV 5 V 7 锁骨中线距前正中线8cm。 听诊：心率84次/分，心律规则，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 血管检查： 桡动脉：脉率84次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉和交替脉，血管弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无水冲脉，无股动脉枪击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，