病史采集模版技术分析.doc

执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化头痛:发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化胸痛发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化口服硝酸甘油能否缓解？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？腹痛发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、妇科病史？起病缓急，进展速度？病程？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化关节痛 X起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？咳嗽与咳痰有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？咯血支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？5 a- s4 T) s L* G2 a- a2 E H: U5 e伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？呼吸困难起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？7 U+ u0 r??K: z- V7 c) Q( ]- }伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？水肿水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？恶心与呕吐发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？呕血呕血卫饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3）伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？、便血便血的初发复发时间、病