查房PFNA技术分析.docVIP

2014年5月份护理查房 PFNA 病例： 患者：方光莲 女：59岁 患者因外伤致左下肢疼痛伴活动受限1+小时。于2014年05月22日12时52分入院，体温 36.5 ℃, 脉搏82次/分, 呼吸 20 次/分, 血压 150/86 mmHg。 左髋部X线片：左股骨上段骨折，左股骨粗隆间粉碎性骨折，错位明显。 查体： 左下肢外展外旋短缩畸形，左股骨上段可见畸形，肿胀压痛明显，假关节形成，可扪及骨擦感，闻及骨擦音，膝关节活动正常，患肢远端血循环良好. 入院诊断为：1.左侧股骨近端粉碎性骨折 2.高血压病？ 2014年05月22日15时23分急诊在局麻下行左胫骨结节骨牵引术。 2014年5月27日08:30入手术室，在气管插管静脉全麻下行左侧股骨PFNA术，术毕于11：30输液回病房，精神差，给予去枕平卧，氧气吸入，床旁心电监护，尿管通畅，引流出淡黄色尿液，行术后健康指导。 2014年05月28日09时00分患者术后第一天，诉左大腿伤口疼痛，精神、睡眠较差。查体：生命体征平稳，面色稍苍白，心肺腹未见异常，左大腿肿胀明显，左下肢远端血循感觉无异常。停心电监护、吸氧，拔除尿管后自解小便，急查血常规。加强抗炎、对症支持治疗，必要时输血纠正贫血。 2014年05月28日17时40分 输血记录 患者，方光莲,女,59岁,因摔伤致左下肢疼痛伴活动受限小时入院。血常规示：wbc：7.44*10e9/l，hb：83g/l。为纠正贫血，于今日11：00输入A型悬浮红细胞2U，血袋编号分别为：0231614007719，于14：30输血顺利结束，输血过程中及输血结束后无发热，过敏等不良反应。输血结束后患者血压平稳，面色苍白症状有所缓解。 2014年5月29日 病因： 骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒造成骨折。1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。 2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 日期 护理诊断/ 问题 护理措施 效果评价 1、疼痛：于骨折有关。 1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。 2.给予患者正确体位。 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。 4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。 患者主诉疼痛较前缓解。 2、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。 1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。 2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。 3介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，鼓励 4其树立战胜疾病的信心。 患者能适应住院环境，对手术充满期待，积极配合治疗 3、自理缺陷：与骨折后活动限制有关。 1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。 2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。 3.鼓励患者做力所能及的自理活动。 患者对日常护理表示满意。 4、知识缺乏：与不了解术前呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领有关。 1.向患者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。 2.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。 3.指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。 患者及家属已能掌握呼吸功能训练、体位训练的要领，及床上大小 便。 5、知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关 1.向其讲解术前准备的目的及意义。 2.向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧。 3.指导禁食10小时禁饮6小时。 4.指导患者术前晚沐浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。 5.指导其取下金属饰品如项链、手表、戒指以及假牙等。 患者术前准备充分，等待手术。 术后存在的护理问题及评价 日期 护理诊断/问题 护理措施 效果评价 1、知识缺乏：缺乏术后注意事项。 1.告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。 2.给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，保持患肢外展。 3.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。 4.饮食指导：指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。 患者及家属了解了注意事项。 2、疼痛：与手术有关。 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。 2.指导患者深呼吸、分散注意力，全