拆除内固定临床路径表单技术分析.doc

内固定拆除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为内固定存留( ) 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤5天 时间 住院第1天 住院第2天（手术日） 住院第3天 （术后第1日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成大病历 完成首次病程记录 鉴别诊断的常见病种： 病理性骨折术后 填写“病案首页”入院部分 完成“术前小结” 签署“手术麻醉同意书” 完成“术前小结” 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科理常规 二级护理 普食 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、乙肝三系、丙肝、梅毒、艾滋病 心电图及正位胸片 麻醉会诊 内固定拆除术 术前常规：麻醉科会诊、抗菌药皮试（必要时）、术前静脉留置 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱 心电监护、吸氧（必要时） 观察伤口情况 其他特殊医嘱 Ns 250 ml 氯诺昔康 8mg ivgtt bid 高危因素：可使用抗菌药物 长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术后第2天） 住院第5天 （出院日） 主要诊疗 工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 出院医嘱： 出院带药 主要护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 标准住院日4天：急诊手术，术后住院日3天。 如果该病人未在入院第3日进行手术，请指出原因： [如未在入院第3日进行手术，] ? 常规检查、化验结果未能在规定时间内回报。 1 是 2否 ? 该病人需要作进一步的检查、化验、会诊 1 是 2否 ? 等待其他科室会诊 1 是 2否 ? 该病人需要先进行“保守治疗” 1 是 2否 ? 该病人需要先治疗其他疾病 1 是 2否 ? 该病人是从其他科室转入的病人 1 是 2否 ? 手术室不能及时安排手术 1 是 2否 ? 由于病人的状况突然发生变化，手术被迫推迟 1 是 2否 ? 由于手术安排发生变化，手术被迫推迟 1 是 2否 ? 病人发生“医院感染” 1 是 2否 ? 病人的住院费出现问题 1 是 2否 ? 病人家属签字出现问题 1 是 2否 ? 病人入院时诊断不明确 1 是 2否 ? 其他 1是，请说明具体情况： 2否 如果该病人的手术后住院日超过“监控标准”，请指出原因： [手术后标准住院日为3天] ? 该病人发生手术并发症 1 是 2否 如果发生手术并发症，手术并发症的名称或延期原因是： ⑴手术中、手术后大量出血 ⑵感染性疾病 (3)肠粘连 (4)合并糖尿病 (5)合并高血压 (6)合并慢支 (7)术后伤口、创面出血、感染和（或）不愈合 (8)由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命 (9)院内感染 (1