特殊人群的抗结核治疗详解.ppt

HIV增加了肺结核诊断、治疗的难度 艾滋病合并结核以肺结核多见，常伴肺外结核（60-70%），尤其以淋巴结结核最多 HIV 感染早期或CD4 细胞计数300/mm3的肺结核病变，与未感染HIV者相同 当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，肺结核的胸片表现不典型，以中下部病变为多，播及两肺或其它器官、纵隔淋巴结肿大较多 痰结核菌检查阳性率低，结核菌素试验(PPD)多为阴性 结核是可以治愈的，但是合并HIV 后抗结核治疗的效果较差 结核病对HIV的影响 HIV 感染者一旦感染了结核，会大大缩短发病的潜伏期,迅速发展为艾滋病并快速恶化至死亡 结核是HIV/AIDS病人最常见的机会感染 结核造成1/3的HIV/AIDS病人死亡 结核使HIV/AIDS病人存活率降低一半 结核是唯一可在没有密切接触的情况下易传给他人的机遇感染 结合我国及WHO2010修订版的成人与青少年抗病毒治疗指南推荐： 结核病一经诊断，应立即开展抗结核治疗 抗结核治疗8周内，尽快开展抗病毒治疗（需要注意的是，针对CD4+T淋巴细胞大于350/mm3同时合并结核病的患者开始抗病毒治疗时机选择的研究证据目前还很有限） 如果已经开始了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在继续抗病毒治疗的前提下立即开始抗结核治疗，同时要评估原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦（EFV）的抗病毒治疗方案 （三）抗结核治疗 抗结核治疗原则及治疗方案与未感染HIV患者相同。 主张使用固定剂量复合制剂，每日治疗。 由于合并艾滋病的结核患者治疗更困难，药物不良反应较多，因而对HIV感染合并结核患者应实行直接监督下的治疗。 双重感染患者抗结核治疗的管理与单纯肺结核患者治疗管理方法相同。 抗病毒药物与抗结核药物的相互作用，不良反应增加，降低抗病毒疗效，应密切观察。 艾滋病的抗结核治疗注意事项 活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离 有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状，临床医生应高度怀疑免疫重建综合征的可能 对于艾滋病合并结核病患者，应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病。 艾滋病合并结核病患者，标准抗结核疗程同普通结核，如果患者开始抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查阳性者，抗结核治疗疗程可适当延长 抗结核和抗病毒药品时不良反应特点 双重感染患者抗结核和抗病毒同时治疗，常见不良反应是胃肠道，血液系统、神经系统、肝脏，皮肤过敏反应，骨关节，肾、视力、耳等。 各系统不良反应发生率均明显高于单纯结核病抗结核治疗或单纯艾滋病抗病毒治疗，胃肠道及血液系统不良反应更为明显。 70%不良反应发生在同时治疗1个月以内，80%患者不良反应持续时间在2～4周 不良反应类别多，常表现多系统损害，症状不典型，难于辨别由何种药物引起，不良反应治疗困难，恢复时间更长 * 在讨论药物性肝损害的治疗前，我们有必要复习一下药物性肝损伤的病理学及药理学机制： 首先肝脏本身的特点决定了肝脏易受药物损害：①肝脏的结构特点：肝为竇状结构、肝内膜为有孔内膜，此结构特点扩大了肝的表面面积，使药物与肝有充分的接触；②肝脏血流特点：肝血流量约占心输出量的25%，静脉给药时肝血药浓度高；口服给药时，药物经胃肠道吸收后必须经过肝的首过代谢才能进入体循环，此外药物进入体循环后可再次通过肝，故肝脏比其他器官更多地暴露于药物的高浓度下。③药物在肝脏的分布特点：药物进入肝后，很快与肝的转运蛋白结合，从而限制了药物像肝外的反向扩散而被转运至肝内质网代谢或经肝小管膜分泌入胆汁 。因大多数药物为亲脂性，必须经肝转变为亲水性物质才能经尿液和胆汁排泄，这种转变过程使药物对肝产生潜在的毒性作用。 * 药物在肝脏的代谢经过两个重要的步骤，即细胞色素P450介导的药物代谢过程（代谢未有活性物质或无活性物质或有毒物质）称为 I相期。I相期的代谢受药物血浓度、肝功能、疾病人的个体差异和年龄等多因素的影响。在药物经P450代谢过程中，活性氧被整合到亲脂的物质中，形成亲电性物质，这些物质与细胞膜结合，导致细胞膜功能损伤和肝细胞坏死，药物在上述代谢过程中也可产生自由基和脂质过氧化物而导致肝细胞损伤。药物还可直接或间接以噢暖气线粒体功能失常，使细胞内环境失去平衡。II相期代谢又称为结合反应，此其药物主要以代谢物的形式与肝中的谷胱甘肽、硫酸葡萄糖胺等物质结合，以水溶性物质的形式排泄，此过程称为药物的解毒。 一、糖尿病与肺结核的关系 糖尿病在先, 肺结核在后：70%～85% 两者同时发病：20%～35%， 肺结核在先，糖尿病在后：5%～10%， 三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病→对肺结核 ⒈糖代谢紊乱　 ★ 糖尿病患者血糖过高，组织内含糖量也相应增高，有利于结核菌的生长繁殖