妇科药历101616介绍.docVIP

青海省妇幼保健院 住院患者药历 建立日期：2014 年 12月15日 建立人： *** 科别： 妇产科病区 姓名 +++ 性别 女 年龄 31岁 住院号 010616 住院时间： 2014年5月2日8:35时 出院时间：2014年5月9日11:00时 籍 贯 中国 民 族 汉族 工作单位 无业 联系方式 身 高(cm) 体 重(kg) Kg 体重指数 血 型 血 压 100/60mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 既往病史： 既往体健 家 族 史 既往否认传染病史及内科病史，否认外伤史、手术史、输血史，。孕期患者否认感冒发热史及服药史，否认毒物及放射线接触史否认食物及药物过敏史个 人 史生于，牛、羊、犬接触史，否认特殊不良嗜好。月 经 史平时月经规律，16岁初潮，4-5天/30天，无痛经。婚 育 史24岁结婚，生育史：1-0-2-1，于2006年足月顺产一男孩、现健康，于2003年、2008年各行人工流产一次，有生育要求未避孕。主??诉孕3月余，门诊B超提示胚胎停育4天现 病 史患者平时月经规律，末次月经约为2014年01月29日，停经30余自测尿孕试(+)，40天左右开始出现恶心、呕吐早孕反应症状，反应不重，现已缓解。于4月29日来我院门诊产检，行B超检查提示：胚胎停育，无明显腹痛，无阴道流血、流水，无头晕、眼花，门诊以“稽留流产”收住。孕期患者否认感冒发热史及服药史，否认毒物及放射线接触史，否认动物接触史，白带无增多及异味，阴道无瘙痒，近期食欲睡眠好，大小便无异常。专科情况查体：T36.3℃ P92次/分 R23次/分 BP100/60mmHg，心肺均未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢浮肿(-)。妇科检查：外阴：已产已产式；阴道：畅，见少量分泌物；宫颈：光，宫口闭；子宫：前位，孕3月大小，压痛(-)；附件：双侧未及明显异常。???辅助检查1、我院门诊B超示：子宫前位，宫腔内探及一大小约51×50×43mm的孕囊声像，未见明显心管搏动；提示：胚胎停育、胎盘内多发血窦（2014年04月29日）。入院查血尿常规、电解质、凝血机制、阴道分泌物无异常；传染病筛查无异常；肝肾功能无异常；血脂：TC 6.10mmol/L、LDL-C4.37mmol/L，略高于正常。复查血常规：WBC 5.7×109/L，HGB 120g/L，HCT35.1%，N:0.716，L:0.215，无明显异常。??? 1、稽留流产；??2、高危妊娠。1、稽留流产；2、高危妊娠。。诊疗计划：?? ?1、完善相关化验检查。??2、清洁阴道、软化宫颈治疗。??3、适时清宫术。2014-5-3 9:57： 患者以“孕3月余，胚胎停育4天”为主诉入院，无明显腹痛，无阴道流血、流水。查体：生命体征妇科检查：外阴：已产已产式；阴道：畅，见少量分泌物；宫颈：光，宫口闭；子宫：前位，孕3月大小，压痛(-)；附件：双侧未及明显异常。入院查血尿常规、电解质、凝血机制、阴道分泌物无异常；传染病筛查无异常；肝肾功能无异常；血脂：TC 6.10mmol/L、LDL-C4.37mmol/L，略高于正常。1、诊断“稽留流产、高危妊娠”明确；2、入院后查肝肾功能等未见异常，故考虑药物流产，必要时辅以清宫术今晨起给予口服米非司酮软化宫颈对症治疗 2014-5-4 9:21： 口服米非司酮片50mg第二日，明显异常。2014-5-5 9:24： 口服米非司酮第三天，加服米索前列醇片600ug诱发宫缩，促使妊娠物排出，明显异常。2014-5-5 15:00????术后记录患者于13:10自阴道流出一5×6cm大小绒毛样组织，阴道出血多，宫腔残留可能，清宫术宫颈管内见组织嵌顿，子宫前位，约孕3月大小，无压痛，双侧附件未扪及异常。术中出血约150ml，手术经过顺利。术后诊断：1.稽留流产；2.高危妊娠。术后处理：给予预防感染、缩宫对症治疗，严密监测生命征及阴道出血情况。2014-5-6 9:44 清宫术后第一日，患者一般状况及精神好，阴道出血量少，大小便正常，未诉不适。查体：生命征正常，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢活动正常。2014-5-7 9:45： 清宫术后第二日，患者精神好，少许阴道出血，无发热、头晕、心慌、腹痛等不适，大小便正常。查体：生命征正常，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢活动正常。复查妇科B超，结果提示：清宫术后子宫，宫腔下段异常回声（26×23×19mm中强回声），考虑不全流产，建议清宫，患者及家属要求观察。2014-5-8 9:21 清宫术后第三日，患者一般