高级生命支持介绍.docVIP

北京协和医院 龚晓明 写在课前的话 早孕期并发症很常见。流产可以导致明显的生理和心理障碍。异位妊娠有可能导致死亡。要理解血清激素水平检查和超声在早孕期并发症的诊断中非常重要。经阴道超声是一个特别有利的诊断工具。很多患者可以用非手术方法处理自然流产。葡萄胎需要手术清除子宫内容物，因为有转移的危险需要严密随诊。非手术治疗异位妊娠也变得常见，但需要仔细选择患者、严格可靠的随诊以及手术。 一、早孕期相关的hCG、孕酮水平 （一）早孕期出血 引起早孕期出血的原因很多，一旦早孕期出现出血，可能是流产、异位妊娠；比较罕见的早孕期出血如妊娠滋养细胞疾病、宫颈癌；还有一些常见，但不通过妇科检查很容易被忽视，如宫颈息肉、易出血、宫颈创伤。 （二）早孕期实验室检查 首先最重要的要做妇科的检查，有助于了解孕妇是否存在宫颈的问题。比如宫颈的肿瘤，有非常重要的鉴别诊断意义。 正常早孕期的实验室指标，早孕期β～hCG水平定量与孕周、特殊的超声检查相关。至少相隔2～3天检查2次β～hCG水平可以帮助确定妊娠是否正常进展。在正常早孕期β～hCG水平定量应该每2～3天增长一倍，几周后增加至4～8倍。β～hCG水平的下降或不变是提示异常妊娠结局的有力证据，但不能区分开自然流产和异位妊娠。 妊娠前8周的孕酮水平也能帮助预测妊娠结局。与升高的β～hCG水平相反，妊娠前9～10周的孕酮水平是稳定的。与β～hCG不同，一次单独的孕酮水平就能够预测妊娠结局。孕酮水平小于5ng/ml可能和不良的妊娠结局有关（如自然流产或异位妊娠），而孕酮水平大于25ng/ml就提示宫内妊娠存活。在没有超声检查的地区，等待时间作β～hCG的系列测定是不现实的，一项血清孕酮指标就能够提示妊娠是否正常发展。 （三）实验室和超声的相关性 超声检查和β～hCG的相互关系也是提示妊娠状态的信息。当β～hCG水平达到约1800 mIU/mL IRP（国际计量单位）时，经阴道超声可以显示妊娠囊。当β～hCG水平达到约1800～3500 mIU/mL IRP时，根据仪器的敏感性和操作者的熟练程度不同，经腹部超声可以显示妊娠囊。 举例说明，假设病人出现阴道出血、痉挛，如果超声检查在宫腔里没有发现妊娠囊，βhCG检测值为5000mIU/ml，如果是一个正常宫内怀孕，经腹超声或经阴道超声，都应该能够发现妊娠囊。提示出现异位妊娠的情况或GTD滋养细胞疾病。 表：超声表现和血清β～hCG水平与孕周的关系、 LMP推算的孕周、经腹部超声表现、经阴道超声表现、血清β～hCG水平（ mIU/mL IRP）。 LMP推算的孕周 经腹部 超声表现 经阴道超声表现 血清 β～hCG mIU/ml IRP 5 周 无 可疑妊娠囊 1800 5～ 6 周 妊娠囊 妊娠囊、卵黄囊 1800 ～3500 7 周 胚胎 5～10mm 同经腹部超声，可见胎心 20,000 二、早孕期超声诊断 （一）早孕期超声指征 早孕期超声诊断 在研究早孕期问题时诊断性的超声是一个有利的诊断工具。1984年国家健康委员会（NIH）研讨小组制定了孕期超声检查的主要适应症，一直沿用至今。在28项适应症中，近一半是早孕期的。 超声检查的指征：可疑流产或死胎；阴道出血；孕周（不确定或大小/孕周不符）；配合特殊操作，如绒毛活检；可疑多胎妊娠；可疑葡萄胎；可疑异位妊娠；宫内避孕器定位；可疑子宫畸形；子宫大小与孕周不符；检查临床发现的孕妇的盆腔肿物。 早孕期的超声综合患者的病史、体格检查、相应的实验室检查如血清β～hCG、孕酮，可以获得准确的诊断结果。因为超声检查非常有帮助，所以很多医生在能利用超声的时候把它作为评估早孕期并发症的主要手段，只有在超声结果可疑时，将β～hCG和/或孕酮作为第二手段。 在进行早孕期超声检查时，可以应用经腹部和经阴道超声技术。经腹部超声可以提供一个范围更广、更深的视野，帮助检查者避免遗漏盆腔高处或深处的发现。经阴道超声的敏感性相对比经腹超声要敏感一些。 （二）正常妊娠囊 在停经5～7周时，经阴道超声可以依次发现妊娠囊、卵黄囊和胚胎。当β～hCG达到1800mIU/ml IRP时，才能在超声下看到妊娠囊。在孕5周第一次看到妊娠囊时，妊娠囊好象是空的，与异位妊娠时出现的“假妊娠囊”很难鉴别。早期正常妊娠囊的表现是：圆形、位于宫底部、囊周围有“环状”回声。在停经6周时，出现卵黄囊。它是妊娠囊内的无回声、圆形结构。因为卵黄囊的壁薄，它的侧壁与光束平行、不容易看到，所以卵黄囊看上去更象一个“=”，而不是圆环的征象。如果有妊娠囊，需要在每一个角度仔细寻找卵黄囊，因为不是在所有层面都能看到它的。因为卵黄囊是一个胚胎结构，它的出现可以确认宫内妊娠，排除异位妊娠的假囊。妊娠囊内的液体是胚外体腔，不是羊水 图为：孕5周，经阴道超