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药品临床试验批件号：2009L10477 氯化铬注射液随机对照多中心临床试验 研究病例 （Case Record） 姓 名： 电 话： 单位（住址）： 药 物 编 号：∣ ∣ ∣ ∣ 试验中心名称： □湖南省人民医院 □贵阳医学院附属医院 □广西壮族自治区人民医院 □天津市人民医院 □泸州医学院附属医院 □汕头大学医学院第一附属医院 试验中心代码：∣ ∣ ∣ 是否完成试验：□是 □否 研究者签名： 药品注册申请人：广东合纵医药器械有限公司 在正式填表前，请务必认真阅读下列填表说明 研究病历填写说明 1.试验研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解本试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随即表分组，不得随意更改分配。 2.合格者填写正式研究病历，研究病历填写务必准确、清晰，不得将原纪录随意涂改，错误之处纠正时需居中划一横线，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 举例：原纪录为31.8 修改后式样为37.8 ZLH 2000.02.05 3.选择项目的□内用×标注 4.期间如有严重不良事件发生，请及时报告所在中心临床试验负责人和申办者，并在规定时间内报告国家食品药品监督管理局。 5.高位填0，如P: |0|8|0|次/分 氯化铬注射液临床试验 第1页 （用药前2天） 入选标准 排除标准 研究者