中性粒细胞缺乏伴发热的处理.要点.ppt

感染风险评估 低危（无以上因子，并具有多数以下情况）： 门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短（≤100/mcL＜7天） 体能状态良好（ECOG 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 MASCC风险指数≥21 住院 或 门诊治疗 或 家庭治疗（设施良好的选择性低危病人） 粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌 早期——细菌为主 常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑草绿色链球菌和肠球菌 常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。 常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒（RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。 后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。 静脉单药治疗（选择其一）： 亚胺培南/西司他丁（1级） 美罗培南（1级） 哌拉西林/他唑巴坦（1级） 头孢吡肟（1级） 头孢他啶（2B级） NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗 静脉抗生素联合治疗： 氨基糖甙类＋抗假单胞菌青霉素（1级）±β-内酰胺酶抑制剂（1级） 氨基糖甙类＋广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶） 环丙沙星＋抗假单胞菌青霉素（1级） 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀 2010 IDSA指南 低危 高危 环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 氨基糖甙类 + 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 万古霉素 + 氨基糖甙类 + 碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星? 经验性治疗后随访 特定部位检查 实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（LFT和肾功能检测，至 少每周2次） 3-5天内评价对经验治疗的反应 有反应 发热趋势下降 感染的症状和体征稳定或改善 病人血流动力学稳定 不改变初期经验治疗方案 如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程 初期抗生素至少用至中性粒细胞计数≥500/mcL并继续增加时 感染部位及病原菌 治疗持续时间 皮肤/软组织 7-14天 血源感染（无并发症） 革兰氏阴性菌 10-14天 革兰氏阳性菌 7-14天 金葡菌 第一次血培养阴性后≥ 2周 酵母菌 第一次血培养阴性后≥2周 感染治疗持续时间建议 注：对具体病人而言可能需要修改。 感染治疗持续时间建议（续） 感染部位及病原菌 治疗持续时间 鼻窦炎 14-21天 细菌性肺炎 10-21天 真菌 念珠菌 血培养第一次阴性后最少2周 霉菌（如曲霉菌） 最少12周 注：下列情况考虑拔除导管——念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属 3-5天内评价对经验治疗的反应 无反应 持续或间歇性发热 感染的症状和体征无改善 血流动力学不稳定 血培养持续阳性 稳定 继续目前的抗生素治疗：不必要单纯以中性粒细胞减少性发热为基础来调整抗生素 不稳定 广谱覆盖包括厌氧菌﹑耐药G-杆菌和耐药G+菌 考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级） 确保覆盖念珠菌 咨询感染科专家 经验性抗生素治疗≥4天仍发热者，考虑具有抗霉菌活性的抗真菌治疗。 对威胁生命的难治性细菌或真菌感染，考虑粒细胞输注（2B级） 治疗持续时间依赖于临床过程﹑中性粒细胞恢复情况﹑药物毒性及感染科专家的意见 3-5天内评价对经验治疗的反应 治疗有反应的病人不明原因发热的处理 中性粒细胞≥500/mcL 中性粒细胞 ＜500/mcL 停止治疗 继续目前方案直至中性粒细胞恢复 或 改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复（环丙沙星500mg Q8h＋阿莫西林/克拉维酸钾500mg Q8h） 或 如果病人保持稳定，考虑7-14天后停止抗生素（2B级） 正确使用万古霉素和其它抗G+药物 万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染： 明显的、严重的导管相关性感染 最终鉴定及敏感性检测之前，血培养为G+菌 已知为耐青霉素/头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植 低血压或败血症休克而没有鉴别出病原菌 软组织感染 高危感染草绿色链球菌，菌血症（2B级） 严重粘膜炎和接受喹诺