脑卒中、冠心病、残疾人.docVIP

脑卒中患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2 嘴、眼斜 3半身不遂　 4舌强言骞 5智力障碍　 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 并发症 1 无 2褥疮 3呼吸道感染 4、泌尿道感染 5深静脉炎 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 身高（cm） 腰围 (cm) 体重（kg) ／ ／ ／ ／ 体质指数 ／ ／ ／ ／ 血压（mmHg） 心　　率 空腹血糖(mmol/l) 生 活