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金黄色葡萄球菌菌血症的临床处理（1） 中国医学论坛报 2014-11-21 文献标题：Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. 文献来源：JAMA 2014 Oct 1;312(13):1330-41在美国，金黄色葡萄球菌菌血症的年发病率为4.3例/10万人-年～38.2例/10万人-年。自20世纪90年代以来，金黄色葡萄球菌菌血症的30天全因死亡率未发生过变化，一直是20%。甲氧西林耐药是金黄色葡萄球菌菌血症死亡的一个独立危险因素。 有几项成熟的金黄色葡萄球菌菌血症的处理策略，包括：进行全面的病史采集和体格检查；在治疗开始后，进行血培养随访，以证实菌血症已消失；引流脓肿，清除受到感染的假体材料。其他策略仍存在争议。 尽管已研究了20年，并且制定了3个治疗指南，但是经食管超声心动图检查在评价金黄色葡萄球菌菌血症中的最佳作用仍不清楚。金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎常见，在临床上常常难以与金黄色葡萄球菌菌血症区分，如果治疗不充分，则可能致命。 由于感染性心内膜炎的诊断决定了预后以及监测和治疗的进行，因此，在金黄色葡萄球菌菌血症的患者中，均应考虑是否存在感染性心内膜炎。目前尚不清楚经胸超声心动图是否足以确定感染性心内膜炎的存在，或是否需要进行经食管超声心动图检查。 治疗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）菌血症的最佳抗生素疗法也不清楚。虽然已经将万古霉素视作标准治疗，但也担忧其疗效可能正在减退，且其他药物也许更好。因此，我们进行了一项系统性评价，讨论有关金黄色葡萄球菌菌血症患者是否都需要接受经食管超声心动图检查，以及何为MRSA菌血症的最佳抗生素疗法的证据。 方法 经食管超声心动图 为评价所有金黄色葡萄球菌菌血症患者是否均需要接受经食管超声心动图检查，在PubMed中，我们采用以下检索词对截至2014年5月的文献进行了检索：金黄色葡萄球菌或MRSA、超声心动图和菌血症。 还检索了所纳入文献的参考文献。由2名作者独立对考虑纳入研究的摘要进行评价。准备纳入进行全文评价的研究，必须是专门讨论经食管超声心动图在金黄色葡萄球菌菌血症中的作用、且给出了超声心动图检查结果的研究。 MRSA菌血症的最佳抗生素疗法 为确定MRSA菌血症的最佳抗生素治疗，（我们）检索了1990年1月至2014年5月期间的PubMed、EMBASE与Cochrane图书馆，检索词如下：金黄色葡萄球菌或MRSA；菌血症或血流感染；抗生素或抗微生物（药）；万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、替考拉宁、甲氧苄啶-磺胺甲唑、克林霉素、奎奴普丁-达福普丁、替加环素、ceftaroline、telavancin、dalbavancin、oritavancin或tedizolid。采用ClinicalTrials.gov网站对菌血症和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌或MRSA进行了检索。还评价了所纳入研究的参考文献。纳入报告了MRSA菌血症抗生素治疗转归的研究，进行了评价。 2项检索策略均限于以英语发表的成人研究，剔除病例报告、综述文章、述评、指南及报告较早发表的研究的重复数据或亚组分析的研究。 纳入研究的质量评级 采用建议推荐、评估、制定和评价分级（GRADE）系统12，对所评价研究的证据质量进行评级，将每项研究的证据质量评为高、中等、低或非常低。由2名作者独立进行研究评级。最初2次评级不一致的研究，由第3名作者评价后再确定。有关抗生素疗法的疑问，在仅一部分纳入患者有MRSA菌血症的研究中，根据有MRSA菌血症参与者的证据质量进行分级。 证据评价的结果 经食管超声心动图 在检出的79篇文献中，有14项满足纳入标准。有5项研究在随后的全文评价后被剔除（补充材料e图1），对余下的9项研究（4050例患者）进行了质量评价。所有9项研究的独立质量评价均达成一致（4项为低，5项为非常低）。所有研究均为观察性研究（表1）。 研究纳入的样本量范围为98～877例患者。在这些患者中，有12%～82%接受了经食管超声心动图检查。所有研究均易受到抽样偏倚的影响，因为接受经食管超声心动图检查患者的感染性心内膜炎的验前概率，高于未接受该检查的患 在所有研究中，采用原始或者改良的杜克标准对感染性心内膜炎进行定义。在6项同时采用了经胸超声心动图与经食管超声心动图对感染性心内膜炎发生率进行评价的研究中，经食管超声心动图检查的感染性心内膜炎检出率（14%～28%）高于经胸超声心动图检查（2%～15%）。 2项低质量的研究报告，临床所见及经胸超声心动图结果预测随后的经食管超声心动图结果作用差。? 福勒等的研究显示，在77例经胸超声心动图检查阴性的患者中，经食管超声心动图在15例（19%）中检出了心内膜炎。该项研究的优势包括对经食管超声心