精索静脉曲张病历介绍.docVIP

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：2 床号：4床 门诊号： 住院号：2059 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 张德福 性别： 男 年龄： 50岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2015-02-06 08:00 现在住址： 三里河乡马庄村彭庄 邮编： 463200 病史采取日期： 2015-02-06 08:00 联系人姓名： 张玉 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠 主诉：发现左侧阴囊蚯蚓样肿物2年余。 现病史：患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。 既往史：既往体健。无“高血压、糖尿病”病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。 个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚姻生育史：适龄结婚，爱人体健。育1子1女均体健。 家族史：否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.4℃， P：79次/分， R：20次/分， BP：160/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；心肺听诊无明显异常。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：79次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，右下腹肌紧张，右下腹有压痛，麦氏点为甚，无反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。 专科情况 外生殖器发育正常，站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则精索静脉团。 辅 助 检 查 血常规：WBC:10.8×109/L， RBC:4.07×1012/L， HGB:132g/L， PLT:123×109/L。 空腹血糖：4.67mmol/L HIV（-） HCV（-） 心电图:窦性心律，左心室高电压。 彩超示：左侧精索静脉曲张。 初步诊断：1、左侧精索静脉曲张 医师： 2015-02-06 08:00 首次病程记录 患者，张德福，男，50以“发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。”为主诉入院。 本病例特点： 1、中年男性，慢性病史。 2、患者2年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛及排尿困难遂来我院就诊，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。发病以来，神志清，精神可，睡眠可，食欲可，大小便正常。 3、入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情自如，查体合作，自动体位。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常，心肺听诊未闻及明显杂音，律齐。 4、辅助检查：心电图:窦性心律，左心室高电压。彩超示：左侧精索静脉曲张。 初步诊断：1、左侧精索静脉曲张 诊断依据：1、发现左侧阴囊蚯蚓状肿物2年余。2、心电图:窦性心律，左心室高电压。彩超示