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呼出气一氧化氮在哮喘管理中的应用 2015-02-04 14:23 来源：丁香园 作者：jennifer_jjy 字体大小 - | + 有越来越多的证据说明，哮喘是一种复杂的异质性疾病，有必要寻找一种有效的工具/检测方法来明确哮喘的各种表型，使所有的哮喘患者都获得最佳的治疗。 目前研究指出，呼出气一氧化氮（FeNO）是一种新型、无创、方便检测的生物标志物，主要与过敏性炎症相关能有效预测哮喘的发生发展及急性加重，能明确哮喘表型，有助于哮喘的诊断和治疗，评估激素治疗的疗效。因此，FeNO正成为医疗工作者治疗哮喘的一种理想工具。 意大利都灵大学临床和生物科学系Ricciardolo医学博士等最近发表综述，详细介绍了FeNO在哮喘管理中的应用。文章发表在最近出版的Allergy Asthma Proc上。 FeNO和儿童哮喘表型 儿童哮喘主要有3种表型：1）一过性早发哮喘，3岁内起病，往往表现为哮喘伴至少一个下呼吸道病变，有自限性，大多数患儿至6岁时已无哮喘症状；2）非过敏性哮喘，3岁内起病，表现为呼吸道感染伴哮喘，6岁时仍有哮喘症状；3）过敏性持续性哮喘，超过半数患儿3岁内起病，表现为过敏伴哮喘，6岁时仍有哮喘和过敏表现。 最近研究指出，FeNO能预测儿童哮喘的发生发展情况（图1）。对反复上呼吸道感染的婴儿，高FeNO水平往往提示患儿母亲有哮喘病史以及患儿气道高反应性（BHR）的增强。这一研究结果说明FeNO可在这些患儿的临床实践中发挥重要的作用。 图1：不同表型哮喘中FeNO水平。↑＝ FeNO ＞ 26ppb；↓＝ FeNO ＜ 15ppb。 一个针对学龄前儿童的前瞻性研究发现，相比未进展为哮喘的儿童，迟发性哮喘儿童（学龄期起病）学龄前FeNO水平较高；这说明婴儿时期FeNO水平的升高往往提示学龄期哮喘风险的增加。 Bastain等针对无哮喘儿童的研究发现，FeNO水平是新发哮喘的一个重要危险因素。处于临床缓解期的青少年过敏性哮喘患者，其支气管嗜酸性粒细胞计数的升高程度和FeNO水平呈正相关，这说明FeNO水平与亚临床气道炎症相关、与哮喘复发风险相关。 近期两项针对FeNO水平与哮喘儿童（高FeNO水平）表型的关系的研究发现，过敏儿童和不过敏儿童哮喘表型的病理生理机制并不相同。存在过敏和气道高反应性的持续性和迟发性哮喘儿童，其FeNO水平较高。这些结果均说明，相比肺功能，FeNO能更好的反映学龄前哮喘儿童的表型。 此外，FeNO水平还与过敏性哮喘患儿肺部病变情况密切相关。 FeNO和成人哮喘表型 目前已通过数种不同的方法来对成人哮喘进行分型，包括：临床特征（如：起病年龄）、哮喘诱发因素（如：阿司匹林）和疾病的病理生理特征（如：嗜酸性粒细胞炎症）。 美国心肺和血液重症哮喘研究项目最近提出了5种哮喘表型，包括：早发轻度过敏性哮喘、早发轻中度过敏性哮喘、迟发轻中度过敏性哮喘、迟发非过敏性哮喘、重症过敏性哮喘和重症哮喘伴气流受限。 有研究根据FeNO水平高低将成人哮喘分为：高FeNO水平哮喘（如：早发过敏性哮喘）和低FeNO水平哮喘（如：肥胖非过敏性哮喘和成人起病哮喘）（图1）。 对于迟发性哮喘患者，肥胖程度与L-精氨酸/非对称性二甲基精氨酸比值下降相关；这解释了为什么在肥胖的迟发性哮喘患者中，L-精氨酸/非对称性二甲基精氨酸比值较低，FeNO水平与身体质量指数（BMI）呈负相关。 这些患者往往呼吸系统症状较多，过敏性炎症相对较少，哮喘相关生活质量下降，肺容积下降。上述结果均提示，肥胖和低FeNO水平是导致哮喘症状恶化的相关因素。 到目前为止，尚无研究能够证实FeNO水平和哮喘严重程度的相关性。但是嗜酸性粒细胞升高的难治性重症哮喘患者，其FeNO水平往往较高。相比轻症哮喘患者，重症哮喘患者FeNO水平较低、中性粒细胞炎症水平下降。 哮喘患者花生四烯酸代谢和一氧化氮（NO）合成之间存在着复杂的相互关系。阿司匹林哮喘患者吸入赖氨酸阿司匹林（L-ASA）后，FeNO水平显著上升；但对照组和阿司匹林耐受哮喘患者FeNO水平则无改变。 L-ASA吸入后，阿司匹林哮喘患者痰嗜酸性粒细胞计数明显上升，痰嗜酸性粒细胞计数增多和FeNO水平升高存在显著相关性。因此，对于阿司匹林哮喘患者，FeNO水平可作为ASA暴露嗜酸性气道炎症标志物。 有研究发现，在成人起病重症哮喘（大多数是非过敏性的，66%）患者中，高FeNO水平与痰嗜酸性粒细胞计数以及哮喘的严重程度相关。这一结果说明成人起病重症哮喘往往是非过敏性的，往往合并FeNO水平升高相关的持续性嗜酸性气道炎症（图1）。 相比健康对照和轻中度哮喘患者，重症哮喘患者诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）表达水平升高，上皮细胞iNOS mRNA/精氨酸 mRNA指数较高（通过支气管刷取）。对于重症哮喘患者，支气