原创力文档心内科器械持续改进项目与实施记录
改进项目名称：器械报错持续改进 实施科室：心内科 项目负责人：郑修婷 持续改进计划项目提出的背景：针对心肌损伤全定量两次值相差过大，如第一次检测，cTnI检测，结果大于50ng/ml，一小时后复测ck-mb，cTnI结果小于0.1ng/ml，仪器检测错误。
原因分析：
预期目标：杜绝仪器检测错误事件发生 实施开始时间：2015年7月16日 预期完成时间：2015年8月1日 实施方案：
1、更换机子。
2、加强培训。
3、出现异常结果从新扫码重做。
4、向厂家反馈，扫码后机子插条错误机子有明确提示，或做不出结果；试纸条颜色变成对比色，区分明显，阳性结果有明显标识。
5、异常结果与试纸条复核。
6、定专人对仪器进行质控。
实施具体过程：
1、与厂家取得联系，并要求更换机子，厂家答应9月份给予更换。
2、现场对护理人员进行仪器操作流程进行培训。
3、制定新的仪器操作流程。
4、向厂家反馈此次不良事件的有可能发生的相关因素，并要求厂家协助整改。
5、相关负责人（石小燕）每月对仪器进行质控。
效果验证：
仪器于9月份更换。
新的操作流程贴于醒目位置。
相关负责人（石小燕）每月对仪器进行质控，并做好记录。
7月16日-7月31日之间，未发生仪器报错事件。
部门签名： 日期：
附：仪器检测错误事件原因分析 附：免疫定量
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