心内药历1介绍.doc

教 学 药 历 首 页 建立日期： 2014年 4 月 10日 建立人： 姓名 李海涛 性别 男 出生日期 1977年6月28日 住院号 0766409 入院时间：2014年4月15日 出院时间：2014年4月21日 籍贯：哈尔滨市 民族：汉族 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 175 体重(kg) 75 体重指数 24.4kg/m2 血型 A型 血压(mmHg) 130/90 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史15年，10支/天，已戒烟1年，偶有饮酒 既往病史：否认高血压、糖尿病病史 既往用药史：硝普钠，西地兰，地高辛，速尿片 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：1.扩张型心肌病 2.心脏扩大 心力衰竭 心功能3级 出院诊断：1.扩张型心肌病 2. 心脏扩大 心力衰竭 心功能3级 临床诊断要点： 1.青年男患，既往否认高血压、糖尿病病史，吸烟史15年，10支/天，已戒烟1年，偶有饮酒 2.以“间断胸闷，气短4年，加重2月余”入院 3.查体：脉搏90次/分，呼吸20次/分，BP：130/90 mmHg, 神清语明，端坐位，查体合作。口唇轻度发绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺