药历-社区获得性肺炎介绍.doc

呼吸科药历 建立日期： 2015 年 09月 09日 建立人： 姓名 性别 男 年龄（岁） 82 住院号 住院时间： 2015 年 09月09 日 出院时间 2015年09月16日 籍贯：山东 民族：汉 工作单位：花山矿 联系方式 身高(cm) 175cm 体重(kg) 57kg 血压mmHg 110/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟60+年，10-30/天。 既往病史： 10+年有脑，糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及输血史。否认慢性腹痛、腹泻病史。否认贫血、出血史。 既往用药史： 二甲双胍 家族史： 无家族遗传病史。 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.双肺肺炎； 2.帕金森综合征； 3.血管性痴呆； 4.2型糖尿病； 5.高血压病3级（极高危组）； 6.前列腺增生。 出院诊断： 1.双肺肺炎； 2.帕金森综合征； 3.血管性痴呆； 4.2型糖尿病； 5.高血压病3级（极高危组）； 6.前列腺增生； 7.双肾肾囊肿； 8.皮疹待查：多形性红斑？ 临床诊断要点： 1.入院前1+，患者无明显诱因出现39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯粘痰，3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应