医疗保健机构新生儿死亡调查表(空白)介绍.docVIP

医疗保健机构新生儿死亡调查表 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）．母亲妊娠和分娩情况次数 次 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）（2） 305 本次妊娠次次次期有并发症（1）（2）请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点）请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊 4．新生儿出生情况 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别（1）男 （2）女 403 出生体重克 404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎以上 405 阿氏（Apgar）评分’ 分’ 分 406 羊水污染 （1）有， I0 II0 III0 （2）无