麻疹新个案及相关表格创新.doc

麻疹疑似病例流行病学个案调查表 一、报告卡信息 1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日 a.如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天 1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 1.8 家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 1.9 患者职业*： 幼托儿童 散居儿童 学生（大中小学） 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 不详 1.10 病例分类*： 疑似病例