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档案号： 会员号： 男 性 不 育 登 记 表 姓名:_________ 出生年月:_______年______月 填表日期:_______年______月_____日 主诊医生： （此表仅供男性顾客使用） 个人基本项目 首诊日期：______ 年__月__日 请在□打“√” （此表由男性顾客填写） 姓名： 年龄： 岁 婚姻： 已婚□ 未婚□ 民族： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 职务： 血型： Rh 工作单位： 身份证号码： 通讯地址： 邮编： 电子邮箱： 电话 住宅电话： 办公室： 移动电话： 工 作 生 活 接触化学物品 是□ 否□ 接 触 放射线 是□ 否□ 高 温 作 业 是□ 否□ 工作压力 大□ 一般□ 小□ 脑力劳动 轻□ 中□ 重□ 体力劳动 轻□ 中□ 重□ 饮食习惯 偏咸□ 甜食□ 辛辣□ 普通