roem个案护理详细分解.docx

PAGE  PAGE    PAGE \* MERGEFORMAT 2 中华护理学会危重症 护理专科学习班 个案护理 全髋关节置换在ICU护理一例 内容： 1. 前言 P3 2．病例介绍 P4 3．发病机制及其处理 P6-11 4．解释罗伊适应模式（RAM） P12-17 5. 本个案选择罗伊的适应论（RAM）的原因 P18 6．利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检 P19-22 7．讨论 P22-23 8．总结 P23-24 9．参考资料 P24 PAGE  PAGE    PAGE \* MERGEFORMAT 25 1）前言 随著医学模式的发展，护理理论体系日趋完善，罗伊适应模式(Roy adaptation model，RAM)，在ICU重症监护中得到广泛应用。对RAM 概念的建立基于Nelson的适应概念及 Von Ber— talanffy的系统理论【1】 。RAM 是指整体的人由生理、心理、社会所构成的系统，而这个系统与其周围处于变动状态的环境相互作用，相互依赖。如果环境(或刺激)施加及影响于人的时候，人的完整性便会被破坏，健康便会出现问题。在重症护理过程中，护士有意识地操纵各种刺激，使所有的刺激都落在所护理对象的适应区内，改善人的适应方式，促进他们生理、自我概念、角色功能和相互依赖等方面的适应性。同时护理人员应预测到其无效反应的发生，尽早强化其生理调节器、认知调节器和其他的适应机制，防止不良适应的发生【2】 这一例病例研究中，我将应用罗伊的适应模式（RAM）。在此将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，护理活动的目标在于增强病人的适应性，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式进行讨论总结。 病历简介 患者刘崑，男性，82岁，因摔伤后左髋部疼痛活动受限1天来院就诊。此次住院日期为：2013年11月1日。患者于入院前1天不慎摔倒，左侧肢体着地，当即感左髋部疼痛，疼痛剧烈，呈持续性，左侧髋关节运动明显受限，直立行走较困难。受伤时身体其余部位未受到明显损伤，无胸闷憋气、呼吸困难，心悸等不适表现。未在现场固定患肢，由急救车送至积水潭医院分院就诊，行体格检查及X线检查后提示：股骨颈骨折（左侧）。为进一步治疗收入骨科。入院时左侧大腿近端较对侧轻度肿胀，左下肢见明显屈髋、屈膝、外旋畸形，约50度。左腹股沟中点压痛（+），左股骨大粗隆叩击痛（+），左股骨轴向叩击痛（+），左大腿滚动实验（+）。左侧髋关节外展、内收、内旋等运动明显受限，左侧肢体肌力较右侧明显减弱，肌张力不高，左下肢末梢血运良好，左小腿外侧皮肤感觉麻木，其余部位皮肤感觉良好。辅助检查： 髋部X线：股骨颈骨折（左侧）。完善术前准备，于2013-11-07 在全麻下行“人工股骨头置换术”。 术后返回SICU，全麻未醒，HR 87次/分，窦性心律，血压 178/82mmHg，SpO2 99%。气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机参数：SIMV：FiO2 0.5，PEEP 6cmH2O，PS 12cmH2O，f 16次/分，Vt 400ml。查血气电解质正常。左下肢伤口引流管通畅，引流液血性，左下肢略肿。于11-08日9:50查血气电解质正常，停用呼吸机，拔出气管插管改面罩吸氧。于11-09日转回骨科继续治疗。初步诊断：股骨颈骨折 腰椎间盘突出症 辅助检查：白蛋白 29.5(g/L)，BNP: 220.70(pg/mL)，白细胞 8.46(*10^9/L)，中性粒细胞% 78.6(%)，血红蛋白 111.0(g/L) 既往史： 患者左小腿外侧麻木1年余，诊断为腰椎间盘突出症，未行治疗。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史。 个人史： 生于出生地，久居本地，无疫水，疫源接触史。否认冶游史。否认性病。吸烟60年，平均6支／日，未戒烟。否认嗜酒史。 婚姻史： 适龄结婚，育有3儿2女，体健。 发病机制及其处理 机制 老年人发生骨折有两个基本因素，骨质疏松骨强度下降,加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，